一起学习一下吧！
作者丨李沐梓
来源丨医学界内分泌频道
先来看这样一个病例[1]：
病例简介患者，女，因“乏力伴面色苍黄半年余”入院。半年前出现周身乏力，伴面色苍黄，反应迟钝。月经不规律，周期约40-50天，量多，每次持续15-20天，3-4天大便1次，便质干结。无甲状腺疾病史。
查体：神清，表情淡漠、精神倦怠；颜面水肿，中度贫血貌，全身皮肤苍黄，不粗糙，未见皮疹及出血点；甲状腺无明显肿大，甲状腺部位无血管杂音和震颤，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率68次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；双下肢非凹陷性肿胀；双侧腱反射可引出，双侧巴宾斯基征（-），克氏征、布氏征（-）。
诊疗经过：
查血常规：WBC5.5X/L，RBC2.56X/L，Hbg/L，PLTX/L，提示轻度贫血。
肝功能：ALT65.3IU/L，AST62IU/L。
心肌酶谱：CKIU/L，CK-MB14.1IU/L，LDHIU/L。
血脂：总胆固醇7.68mmol/L，甘油三酯3.56mmol/L，LDL-C5.2mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，提示血脂明显异常。血钙2.05mmol/L，铁7.0mmol/L，总铁结合力62.91umol/L。
甲状腺功能：FT30.0pmol/L，FT40.31pmol/L，T30.0nmol/L，T.5nmol/L，TSH15.33ulU/mL，TPOAbIU/ml，TGAbIU/mL。
心电图：窦性心率，左胸导联低电压，广泛T波低平。
甲状腺彩色超声：甲状腺弥漫型肿大，包膜欠光滑，实质回声强弱不均，显示小片状极低回声。甲状腺ECT：甲状腺摄锝率减低，未见结节。
诊断：桥本甲状腺炎（甲减）。
治疗：
予左甲状腺素片50ugqd，2周后复査，T4、FT4恢复正常，T3、FT3较前好转，仍偏低，TSH9.86uIU/mL，仍高，临床症状好转；调整左甲状腺素片ugqd。
1个月后复査，临床症状消失，血生化指标及肝功能、心肌酶谱恢复正常，贫血好转，T3、T4、FT3、FT4指标正常，TSH7.22uIU/mL仍高于正常，左甲状腺素片增至ugqd，1个月后复査，甲状腺功能指标全部正常，以后左甲状腺素片原量维持，定期每3个月复査甲状腺功能均在正常范围。
借着这个病例，我们来讲讲桥本甲状腺炎的相关知识。
桥本甲状腺炎（Hashimotothyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是因免疫损伤、异常凋亡等致正常甲状腺功能破坏的疾病。近年来发病率明显增高[2]，女性患者明显多于男性，而以青春期发病居多[3]。
本病病因复杂，虽然病变的靶器宫在甲状腺，但由于本病广泛影响机体各器官系统活动，故其导致的甲状腺素缺乏可以引起机体代谢下降而表现出全身多系统、多器官的复杂症状。不同年龄段的临床表现个体差异较大，且可与其他甲状腺疾病并存，当临床症状不典型或以某一系统表现为突出症状，较易误诊误治。
一
桥本甲状腺炎有哪些临床表现？
桥本甲状腺炎患病率随年龄增长而增加，多数甲状腺功能正常或减低，仅少数表现甲亢。多数起病缓慢，无症状性甲肿为最常见的主诉，尤其见于年长儿童及青少年。对非缺碘区青春期甲状腺大者首先要考虑本病。
少数患者表现颈前疼痛，5%-10%的青春期患者起病时可有轻度甲亢表现。随病程延长，甲状腺萎缩使部分患者呈甲减表现，有些患者可完全不经甲状腺肿大的代偿期而隐匿地发展为甲减。
值得重视的是，在儿童及青少年也有桥本甲状腺炎并发甲状腺癌的报道，切不可忽视。
二
桥本甲状腺炎的实验室检査
1、甲状腺功能：视病情可正常、亢进或减低；
2、甲状腺自身抗体：血清TGAb、TPOAb滴度明显增高，是本病的特征之一[3]，偶有患者抗体滴度不高者，但3-6个月后复査抗体滴度仍可增高；
3、甲状腺彩超：主要表现为甲状腺弥漫性肿大，峡部增厚，内部回声减低，可见条状高回声或网格样改变，可伴单发或多发结节。不同时期的桥本甲状腺炎彩色多普勒显像特点不尽相同；
4、必要时可做甲状腺细针抽吸细胞学检査（FNA）：对甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及指导治疗等有重要的价值，目前已少用，此检查确诊率高，但需保证标本量足够且穿刺到指定病变部位，否则可造成误诊或漏诊。
三
桥本甲状腺炎该如何诊治？
HT患者的典型临床表现为甲肿和/或甲减的症状及体征，实验室检查为TSH升高（典型者通常10IU/ml）、FT4降低以及抗-TPO抗体阳性，甲状腺超声检查有特征性表现。
在TPOAb和/或TGAb自身抗体血清学阳性的基础上，再加上以下至少1项即可诊断：甲状腺功能异常、甲肿、甲状腺超声形态学改变。
确诊后，桥本甲状腺炎的治疗要遵循以下几点：
1、对只有甲状腺轻度肿大，无甲减及压迫症状，甲状腺功能正常者，可不用药物治疗，每3-6个月定期随访，以便及早发现、治疗甲减；
2、对甲状腺肿大伴TSH升高或有甲减者，应予左旋甲状腺素（L-T4）治疗，起始剂量应根据患者年龄及体质量估算[4]，因药物半衰期较长，需要5-6周以上才逐渐平衡，因此应根据生化指标个体化调整剂量。
L-T4应在进食或服用其他药物前至少20min口服以免影响其吸收。已知影响L-T4吸收的药物有钙剂、铁剂、硫酸铝、含钾树脂、含铝的抗酸剂以及含胆汁酸的树脂等，应用其他药物也应注意药物的相互作用，尤其是抗抑郁药物及抗惊厥药物。
3、有甲亢表现者应首选β受体阻滞剂，也可小量短期应用抗甲状腺药物，注意警惕患者很快进入甲减期。因皮质醇有显著的不良反应，且在停药后仍会复发，一般不推荐使用。对因肿大明显有压迫症状者（青春期后或成人）或疑有恶性变者可考虑手术治疗，但术后仍需甲状腺激素替代。
值得注意的是，在桥本甲状腺炎的诊疗过程中，随访是一个非常必要的临床手段，除了定期复查甲状腺功能，根据激素水平调整药物剂量外，还应密切鍒樹簯娑?鍖椾含涓鍖婚櫌鏄獥瀛?
