推荐语
昨晚PCCM病例讨论直播，是历次现场专家争论最多的一次，也是线上提问最多的一次，大家疑问和纠结的焦点到底是什么？
天疱疮男性3月反复出现肺部空洞和实变，医院，真菌？细菌？结核？原发？继发？针对该患者的病原菌为何大咖们反复纠结？为何抗感染效果一直不佳？王广发教授说：「我们一直忽视了病人的……」，到底忽视了什么？让我们一起来看看……
患者于XX，男，59岁，教师。主因「间断咳嗽、咳痰2月」入院。
患者2月余前感冒后出现咳嗽、咳痰，痰多，多为白色稀痰，易咳出，偶尔咳黄痰。不伴发热、胸痛、呼吸困难，未诊治。2周前自觉发热，未测体温，咳嗽、咳痰同前，无憋气、胸痛、气短等症状，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等不适等症状。自行服感冒冲剂后好转。医院，查胸部CT：考虑双肺感染性病变。既往：1年余前诊为寻常型天疱疮，口服糖皮质激素治疗，初始治疗美卓乐64mg/日，逐步减量至32mg/日（-2）。
查体：T：38.0℃P：88次/分R：22次/分BP：/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
初步诊断
肺部阴影待查感染？
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病可能大
入院后检查：
血常规：WBC23.4×10^9/L，NE21.8×10^9/L，NE%93.4%，LY0.7×10^9/L
血沉70mm/第1小时末，hsCRP93.84mg/L
生化：血糖16.37mmol/L，AlB33g/L，肝肾功能正常
D-二聚体：0.94mg/L
ABG（FiO%）：pH7.，pCO.4mmHg，pO.4mmHg，HCO.6mmol/L，cLac1.9mmol/L。
胸部CT：
-2-1胸部CT
病例特点
中年男性，慢性病程。临床表现为咳嗽、咳痰、发热，伴白细胞及中性粒细胞比例升高，hsCRP升高，血沉增快。CT示：双肺多发结节、斑片影及大片实变影，可见空洞形成。因寻常型天疱疮，长期应用糖皮质激素治疗，现血糖高。
鉴别思路
感染性疾病
患者特点为免疫损害宿主，对于病原体考量不能按照常规社区获得性肺炎思考。同时患者胸部CT表现多发片状影，部分可见空洞。病原体应考虑细菌、真菌、结核可能，同时排查其他机会致病菌，警惕混合感染可能。
非感染性疾病
根据影像特点，应考虑转移瘤及GPA等可能。
进一步检查
感染疾病相关
血培养（需氧+厌氧）、痰培养、痰找抗酸杆菌、T-SPOT.TB、G、Gm试验、新型隐球菌抗原均无特殊发现。
非感染疾病相关
免疫球蛋白：IgG5.62g/L（7.23-16.85），IgA及IgM正常。淋巴细胞亚群：CD4+T细胞计数81个/μL。肿瘤标记物（全套）：正常范围。抗核抗体谱及ANCA：阴性。
气管镜检查
左主支气管少量血性分泌物。左舌叶、右下叶外基底段BAL，真菌镜检（+），培养为黄曲霉。
真菌镜检
修正诊断
侵袭性肺曲霉菌病
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病
拜复乐mgQd+伏立康唑mgBid治疗后好转出院。一月余后症状再次加重，影像学进展，再次入院。复查血象升高，CRP、PCT较前显著升高。
-3-21胸部CT
-4-9胸部CT
病情加重原因分析？
合并细菌感染：临床症状加重，炎症指标、PCT均升高，影像学进展，出现液化坏死表现，提示细菌感染。
真菌感染加重：应用伏立康唑期间出现病情加重，需考虑合并毛霉菌等对伏立康唑耐药真菌感染可能。
经验性治疗调整：覆盖细菌（莫西沙星+亚胺培南），强化抗真菌治疗（两性霉素B），覆盖CMV。同时，糖皮质激素减量，并给予丙种球蛋白支持治疗。复查痰培养：新星诺卡菌
治疗调整：亚胺培南+阿米卡星+磺胺。后期停用泰能及阿米卡星，改为头孢地尼口服。糖皮质激素逐渐减量至强的松10mgQd。患者肺部病变逐渐好转，天疱疮未复发。
最终诊断
侵袭性肺曲霉菌病
新星诺卡菌感染
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病
-5-9胸部CT
专家点评
影像科高莉副主任医师
Fellow读片规范性尚好，对于肺部病变的特点进行了较充分的描述，而且能够注意到纵隔窗白癜风医院乌鲁木齐哪家好中科白癜风医院国庆送健康
