感染是血液透析导管的常见并发症之一。CJASN近期以一个病例为例介绍了血液透析相关感染的规范化处理，值得我们学习。现摘录如下：7岁老年女性患者，原发病为糖尿病肾病，每日尿量约ml。应用右颈内长期管行血液透析月，准备在近期接受动静脉内瘘手术。今日透析上机后5分钟，出现恶心、寒战，体温升至8.5℃，血压由45/75mmHg下降至05/62mmHg，心率升至20次/分。体格检查：患者大汗、面色苍白，心肺听诊正常，未闻及病理性心脏杂音及干湿啰音。长期管隧道出口处可见局部红肿，伴触痛和非脓性渗出。腹部查体无异常，未发现其他感染灶。Q：下列哪种处理最优？导管隧道出口分泌物培养，经验性应用口服抗生素床旁移除中心静脉管并开始静脉应用抗生素从导管隧道出口留取分泌物、导管的动脉端和静脉端分别留取血样进行培养，经验性应用静脉抗生素治疗。抗生素的选择应结合本中心常见的致病菌和耐药菌种类。从导管隧道出口留取分泌物、导管任意一端和外周静脉留取血样进行培养，经验性应用静脉抗生素治疗。抗生素的选择应结合本中心常见的致病菌和耐药菌种类。留取培养太麻烦，等待结果时间太长，故无需培养，直接开始经验性抗身素治疗。值得注意的是，无论上述那种情况，如果患者的血流动力学不能得到快速稳定，应考虑患者已进展成为脓毒症，需转至病房进一步治疗。Q答疑：正确答案为D。此例患者为导管相关的血流感染。症状和体征提示改患者并非单纯的导管外口或隧道感染，而是导管相关的血流感染且很可能已发展为脓毒症并出现了血流动力学的不稳定。因此，仅按照局部感染处理是不合适的（A选项）。准确的诊断是开始治疗的前提，因此仅从隧道外口和导管出口留取血培养是不全面的（C选项）。在没有细菌培养和药敏结果或不参考本中心既往常见的致病菌和耐药菌种类的前提下经验性应用抗生素同样是错误的（选项B和E）。Q2：美国感染性疾病协会关于导管相关血流感染的叙述那一项是正确的？对于可疑导管相关血流感染，应在开始抗生素治疗前从导管和外周静脉留取血样进行培养。如果无法从外周静脉获得血样进行培养则推荐分别从导管的动脉端和静脉端留取血样。导管相关血流感染的确诊需要从导管留取血样培养至少次获得与外周血培养相同的致病菌。导管相关血流感染的确诊需要外周血培养和经导管留取血样进行的定量血培养和时差血培养的结果均符合导管相关血流感染的诊断标准。以上都对Q2答疑正确答案为E。定量血培养要求经导管留取血样培养的致病菌CFU/ml值应为外周血培养的倍以上。时差血培养是指经导管留取血样要至少比外周血提前2个小时。一般来说，导管相关血流感染的相关感染往往出现在透析开始后，这时血液在导管和全身中的循环将促进致病微生物运动的内毒素的释放，因此应在透析后留取外周静脉血进行培养。另一方面，当透析开始后（特别是血流量00ml/min）时从导管中留取血样可能导致细菌被稀释，因此，应在透析开始前自导管留取血液进行培养。该患者经验性抗生素治疗的药物为万古霉素和三代头孢菌素。血培养结果显示为葡萄球菌。在经过抗感染治疗后血压恢复正常但体温控制不佳。因此，我们拔除了患者的导管并在另一侧重新留置新的透析导管。换管后24小时，患者的体温恢复正常，当感染症状和其他并发症得到控制后，患者停用抗生素。停用抗生素2周后，患者再次出现低热、恶心，症状与第一次导管相关血流感染相似。Q：患者可能出现了下列那种情况？A、另一种病原微生物导致了新的导管相关血流感染B、与第一次相同的原微生物导致的导管相关血流感染C、中心静脉中残存被感染的纤维蛋白鞘，导致导管相关血流感染持续存在D、新发与导管无关的感染E、以上皆有可能Q答疑正确答案为E。需要注意的是，一定要在经验性应用抗生素之前留取血样进行血培养及药敏试验，以防止抗生素的干扰而出现假阴性。该患者经过详细的体格检查和检验，发现此次发热是由足部的溃疡感染导致的。患者本人在更换导管后十分担心再次发生导管相关血流感染，并询问该如何预防。Q4：该患者应该如何预防导管相关血流感染？A、隧道出口应用多硫抗生素软膏并敷料覆盖B、应用重组组织纤溶酶原激活物（r-TPA）封管，直至内瘘建立并成熟应用C、透析后庆大霉素-肝素封管D、日常应用淋浴预防导管感染E、选项A和BQ4答疑正确答案为E。已有大量的临床研究和荟萃分析结果显示隧道出口应用莫匹罗星、重组组织纤溶酶原激活物封管有助于减少导管相关血流感染的发生而庆大霉素-肝素封管则无益于感染的预防。"刘某说"：作为血透中心一种常见的临床并发症，导管相关血流感染的规范化处理是我们必须要掌握的技能。本文以一分病例介绍了血流相关感染的规范化处理，特别指出了几个关键点，值得我们重视。怀疑感染时，一定要留取血标本进行细菌学检测和药敏培养；外周静脉血样应在透析后留取，而导管血样应在透析前留取；导管相关感染处理的原则是尽量挽救通路而不是尽量挽救导管；导管感染与功能不良常互为因果。对本病例我们也有不同意见，感染控制不佳需要更换导管时，应尽量原位更换。当然，预防导管相关血流感染的最佳措施应为尽可能减少导管的使用，尽可能减少导管的留置时间。认真贯彻"内瘘第一，导管最后"的原则才能更好的减少导管相关血流感染的发生。参考文献：LokCE.ManagementofaPatientwithCatheter-RelatedBloodstreamInfection.ClinJAmSocNephrol.Jul5.pii:CJN..doi:0./CJN..[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.
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