病情简介
患者，男性，73岁。因“左下肢水肿2周，间断气促1周，加重伴胸闷7小时”于年11月17日入院。
患者源于2周前无明显诱因出现左下肢水肿，并逐渐加重，无小便不利、疼痛等不适，未予重视。1周前晨起发现左下肢水肿较前减轻，但出现气促不适，持续数分钟后自行缓解，无胸闷、胸痛、心悸等不适，未予进一步诊治。7小时前患者突然气促，伴平卧困难、胸闷、心悸不适，左下肢水肿较前再次减轻。自测血压/90mmHg，心率90次/分，自行口服美托洛尔25mg后未缓解，就诊于我院门诊。
既往发现高血压病史30年，最高血压/mmHg，近20年间断口服“硝苯地平、美托洛尔”，自诉血压控制可。年因“双肾结石”前后3次于我院行碎石治疗。无外伤史及手术史。
检查
入院体查HR93次/分，R18次/分，BP/70mmHg。急性病容，端坐呼吸，神志清楚。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心率93次/分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平坦，肝脾肋下未及。左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。
入院化验：血浆D-二聚体8.10mg/L;
血气分析：PH值7.47，二氧化碳分压25.1mmHg，氧分压76mmHg，实际碳酸氢盐浓度18.0mmol/L，标准碳酸氢盐浓度21.6mmol/L，实际碱剩余-3.4mmol/L，标准碱剩余-5.1mmol/L，肺泡-动脉血氧分压42mmHg，动脉/肺泡氧分压比值64.1%。
入院心电图心脏超声左心房36mm，右心房52mm，右心室50mm，射血分数66%，室间隔12mm，右心及左心房增大，室间隔增厚，运动幅度减低，肺动脉高压（中-重度），主肺动脉及其分支增宽，三尖瓣中-大量反流，主动脉窦部及升部增宽，主动脉瓣少量反流，右心收缩功能减低，左室舒张功能减低。
下肢静脉彩超：接诊后初步印象：慢性肺动脉栓塞急性加重
进一步明确：肺动脉CTA：左右肺动脉、各叶动脉及各肺段远端动脉不同程度充盈缺损，考虑栓塞，建议治疗后复查。
治疗
入院后根据患者具体病情，进行全面风险评估后，给予放置下腔静脉滤器、抗凝溶栓等对症治疗，并指导其康复运动。周期性复查，针对性调整治疗方案。患者经过及时有效治疗，获得康复。
出院时各项指标变化：
体会
关于肺栓塞
你需要知道这些
01肺栓塞——沉默的杀手肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致的一组疾病或临床综合征的总称，说白了就是血栓堵住了肺动脉。根据栓子的来源不同，可分为肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE是肺栓塞最常见的类型。
肺栓塞与心肌梗死、卒中并列三大致死性心血管疾病之一，其30天全因死亡率高达9-11%。在美国，每年有6-10万患者死于肺栓塞，据统计在总住院死亡率中，高达15%的比例归因于肺栓塞。但肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，起病一般急骤隐匿，发现较晚，病死率和致残率高，易被误诊，称其为沉默的杀手一点不为过。如何及时、准确的识别肺栓塞患者对医生而言十分重要。
肺栓塞严重者，可导致肺永久性破坏
严重者由于没有足够的氧气，还可能造成其他脏器损伤！
约1/4的肺栓塞病人首要表现为猝死！
约1/3的静脉血栓栓塞/肺栓塞的病人将在10年内再次发病！
少数病人有遗传血栓倾向
02常见表现肺栓塞的临床症状多样，较常见的有如下几类表现：
-不明原因的呼吸困难及气促-
患者既往并没有慢性支气管炎、肺气肿等慢阻肺病史，也没有哮喘等肺部疾病，突发显著的胸闷、气短，活动后尤其加重，常伴嘴唇嘴唇呈青紫色。
-伴有压榨性的胸痛-
有时类似心绞痛的症状，区别是心绞痛含服硝酸甘油后多可缓解，而肺栓塞不行，出现这种医院就诊。
-咯血-
常为小量，少数患者也可大量咯血。
-晕厥-
排除脑血管疾病、心脏疾病及低血糖等，如突然晕倒，应考虑肺栓塞的可能。
-咳嗽-
常表现为干咳。
-心悸、烦躁不安、惊恐甚至濒死感-
肺栓塞病人常同时合并上述症状的几种，其中呼吸困难、胸痛及咯血是最典型的症状，临床上将其称为肺栓塞“三联征”。
-下肢深静脉血栓病人症状-
下肢深静脉血栓病人的患肢常伴有肿胀、增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢肿胀或疼痛加重。下肢深静脉彩超若发现静脉血栓，进一步提示有肺栓塞的可能。
如发生上述情况
医院就诊
03三步明确诊断下面通过三步可以轻松明确诊断患者是否患有肺栓塞，可以减少误诊，发现隐藏较深的肺栓塞。
第一步：动脉血气和D—二聚体检查
建议对所有的胸闷、气短、胸部不适的患者给予血气分析和D-二聚体检查。正常或“阴性”D-二聚体结果（D-二聚体水平低于预定的阈值）意味着所检测的病人最可能没有急性病症或引起异常凝块形成和分解的疾病。D-二聚体水平正常的人不太可能患有肺栓塞。而阳性D-二聚体结果可能表明存在异常高水平的纤维蛋白降解产物，但许多其他因素可导致D-二聚体水平升高，如近期手术、创伤、感染、心脏病发作、一些癌症、以及纤维蛋白未正常清除的病症，例如肝病等。由于特异性较差，因此D-二聚体仅应用于排除深静脉血栓形成，而不是确诊。医院目前还不能行动脉血气分析。医院对D二聚体重视不够，医院也不够重视，只检查不包括D－二聚体在内的凝血四项。
如果患者血气分析示氧分压下降，D二聚升高，再加上患者有活动性胸闷，伴心慌，即患者活动耐量下降，患者多半就是肺栓塞了。在这里给大家提醒一下，活动性胸闷并不都是冠心病，尽管冠心病高发，活动性胸闷还有可能是肺气肿、贫血以及我们今天讲的肺栓塞。下面进行第二步验证诊断。
第二步：心电图和心脏彩超检查
这两项检查可以进一步验证是否是肺栓塞，通过这两项检查一是可以査看患者的胸部不适是不是心脏问题，比如心衰、心肌病、瓣膜病等，二是可以间接判断右心负荷是否过重。如果存在右心负荷过重的情况，这将又是诊断肺栓塞的有力证据。
心电图在肺栓塞时的表现是SⅠQⅢTⅢ，即I导联出现S波，III导联出现Q波和T倒置或低平。值得提醒的是如果s波和q波很小时，很容易忽视，不仔细辨认，会把此当成正常心电图。
心电图在右心负荷过重时，其它的表现有右束支传导阻滞，肺性P波，V1导联小r波增高。有些肺栓塞心电图会表现为胸前导联ST段抬高，或胸前导联T波倒置，这两种情况极易诊断成冠心病。
心脏彩超右心负荷过重的表现为肺动脉压升高，肺动脉增宽，三尖瓣返流、右心室扩大。
如果患者氧分压下降，D二聚升高，并且心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，患者基本可以诊断肺栓塞，最后一步检查将明确诊断。
第三步：肺动脉CTA检查
肺动脉CTA检查可以明确血栓在肺动脉的位置，是在肺血脉主干，还是在肺动脉分支，可以清楚的让我们看到血栓的位置及大小，以便指导治疗。
肺通气检查、放射性核素肺灌注扫描、选择性肺动脉造影这三项检查也可以用来诊断肺栓塞，但是在临床上应用不方便，并且通过以上三步检查就可以轻松诊断是否存在肺栓塞，所以临床上很少应用上诉三项检查去诊断肺栓塞。
对于胸部不适，尤其是活动性气短的患者，如果氧分压下降，D二聚升高，心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，考虑肺栓塞，进一步行肺动脉CTA检查明确诊断。
如果氧分压下降或正常，D二聚正常，心电图和心脏彩超提示右心负荷过重，可以排除急性肺栓塞，考虑肺气肿、肺部炎症、肺心病等肺疾病，进行胸部CT检查进一步明确诊断。
如果氧分压正常，D二聚正常，心电图和心脏彩超提示心衰、心肌病、瓣膜病，就可以排除肺栓塞，胸闷是由于心脏疾病引起。
除此之外，还可以行如下检查排查
胸部X线片
大多数PTE患者的胸部X线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。
超声心动图超声心动图可提示诊断、对PTE进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（图表-超声心动图直接征象和间接征象）。
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