哈尔滨医院张绍涛
病例简介
男性患者，37岁。发作性胸骨后疼痛1年，加重1周。入院检查，冠心病，不稳定性心绞痛；慢性肾功能衰竭，尿毒症期；高血压病3级。造影结果显示为右冠状动脉血管病变。
病例难点
①该病例为尿毒症长期透析患者，应如何给予合理的围术期透析计划，提高患者PCI的安全性，避免了并发症的出现？
②术后如何制定个体化的抗栓治疗方案，以期获得良好临床结果？
主诉男性患者，37岁。发作性胸骨后疼痛1年，加重1周。
既往史既往高血压病15年，最高可达/mmHg,规律用药，血压控制欠佳。否认糖尿病病史。尿毒症3年。吸烟史20余年，10支/日。否认饮酒史。
现病史患者于入院前1年于劳累后出现胸骨后疼痛，呈压榨性，范围约手掌大小，向后背部放射，伴出汗，乏力，及恶心，伴气短，无头晕，无呕吐，无咳嗽及咳痰，持续约5分钟，于休息后可缓解，未予重视。此后多次发生，持续时间3分至15分钟不等。一周前上述症状再次发生，持续约半小时，程度较前为重，舌下含服硝酸甘油缓解。为求明确诊治故来我院。病程中患者饮食二便尚可，体重无明显减轻。
体格检查体温：36.5℃；心率：次/分；呼吸频率：18次/分；血压：/mmHg；神情语明，发育正常，步入病房。眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率：次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
心电图心肌酶谱肌酸激酶（CK）：45U/L;乳酸脱氢酶（LDH）：U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：0.4ug/L；心肌肌钙蛋白（cTnI）：0.ug/。
冠脉造影结果描述
1.蜘蛛位可见第一对角支有约80%狭窄；2.左肩位可见第一对角支80%狭窄，前降支近端70%狭窄；3.右肩位可见前降支近端狭窄；4.肝位可见前降支近端狭窄；5.右冠可见近端50%狭窄，远端约80%狭窄；6.右冠可见第二转折处大量血栓。
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：30.5
入院后6个月内死亡率：0.4%
CRUSADE出血评分：53
危险等级：极高危
出血概率：19.5%
其他
尿素（Ura）：26.33mmol/L；
肌酐（Cra）：mmol/L；
总胆固醇（T-CH）：3.33mmol/L；甘油三酯（TG）：2.82mmol/L；高密度脂蛋白（HDL-C）：0.82mmol/L；低密度脂蛋白（LDL-C）：1.60mmol/L；
肝功及凝血象正常。
初步诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛；
2.慢性肾功能衰竭：尿毒症期；
3.高血压病3级：很高危险组。
药物预处理
1、双联抗血小板药物：阿司匹林mgqdpo；硫酸氢氯吡格雷75mgqdpo；
2、硝酸脂类药物；
3、降压药物：硝苯地平控释片10mgqdpo；美托洛尔50mgbidpo；
4、他定类药物：瑞舒伐他汀钙10mgqdpo；
5、术前一天行血液透析。
PCI过程
PCI过程影像
根据冠脉造影结果决定对右冠进行手术治疗。动脉内推注肝素U。
选择XBRCA指引导管，在导引导丝引导下就位于右冠开口，选择BMW指引导丝，通过右冠病变段至远端并固定，送入ExportAP抽吸导管至右冠进行血栓抽吸。
选择Springtr（2.5×15）球囊，以10ATM预扩张病变段数次，选择Partnr（3.5×36）支架以16ATM释放于右冠病变处，选择Quantum（4.0×15）球囊以12~18ATM支架内后扩张数次。
造影提示：支架贴壁良好，撤出指引导丝，冠脉内推注硝酸甘油后造影，冠脉血流TIMI（Ⅲ级），手术结束。
术中其他药物治疗
肝素U，硝酸甘油ug。PCI术后药物使用情况
1、继续使用双联抗血小板：阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷；
2、继续控制血压：硝苯地平控释片，美托洛尔；
3、继续使用硝酸酯类药物；
4、继续使用他定类药物：瑞舒伐他汀钙；
5、术后第二天行血液透析。
患者预后评价
患者经过介入治疗，心绞痛症状消失。经术前术后的血液透析治疗，肾功能未出现明显恶化，未出现出血情况。自手术后至今5个月患者未出现心绞痛，无出血发生，现仍规律透析。
出/缺血评分对临床实践的指导意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
患者有明显心绞痛症状，药物不能控制，支架治疗势在必行。由于患者尿毒症，在以前是手术绝对禁忌，但随着新技术的开展，透析的合理使用，使此类患者的介入治疗成为可能。在严格控制血压，合理透析方案的情况下，手术得以实施，术后也未出现肾功的明显恶化，未出现出血情况。
专家点评
刘海伟教授
本例冠心病PCI病例是尿毒症长期透析的患者，该类患者是缺血和出血均高危状态。既往研究表明：慢性肾功能不全（CKD）可加速冠状动脉粥样硬化的发生发展，合并CKD的冠心病患者心血管事件明显增多，其远期存活率亦比普通人群明显降低。同时，行PCI后再狭窄、支架血栓发生率明显高于其它人群，因此合并CKD的冠心病患者的治疗已成为心内科医生面临的巨大挑战。
我国一项多中心研究显示，合并CKD且肾小球滤过率（GFR）每降低10ml/min，出血风险增加1.。本例患者通过给予合理的围术期透析计划，提高患者PCI的安全性，避免了并发症的出现，改善了患者院内及院外长期的预后。
因此，对于此类患者一定要充分评估获益与风险、患者的危险因素（年龄、糖尿病、低血容量、心力衰竭、感染、肾毒性药物等），正确处理预防并发症，在介入治疗时优先选择罪犯血管进行干预，血管病变弥漫的可分次PCI，术后制定个体化的抗栓治疗方案，以期获得良好临床结果。
医院刘海伟教授：
刘海伟，医学博士，医院心内科。中国医师协会心血管分会转化医学分会委员，中华医学会心血管分会危重症学组委员，辽宁省医学会心血管分会委员。从事心血管专业20余年，熟练掌握心血管专业临床中常见病、急重症的诊治常规。主要侧重冠心病的相关基础研究及临床诊治，临床主要从事冠心病介入诊治工作，独立完成PCI余例，熟练掌握左主干病变、CTO病变、迂曲钙化病变及分叉病变的介入治疗，掌握钙化病变旋磨术及CTO病变逆向导丝技术的操作，长期参与危重心血管疾病患者的围术期救治。先后参与国际、国家科研课题（国家自然基金，“十一五”、“十二五”课题，国内多中心研究等）7项。获军队医疗成果1项。获国家级及省基金各1项。参编专著多部，发表论著30余篇。
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