68岁患者，心房颤动诊断明确，结合患者脑梗死及脑出血病史，应如何选择最佳治疗策略？
一、病史
现病史68岁男性，半月前无诱因突发心悸，伴胸闷、气短，行心电图检查示心房颤动，持续数分钟，休息后自行转复窦性心律。近半月发作2次，数分钟后自行转复窦性心律。现口服华法林3mgqd，最近一次INR3.2，INR波动较大。既往史14年前患脑梗死，未遗留后遗症；6年前再次脑梗死遗留构音障碍，饮水呛咳；近6年反复因脑血管病住院治疗。半年前患脑出血，头部CT示左侧外囊区出血；现言语不利，右侧肢体运动障碍。糖尿病史10年，服用二甲双胍、阿卡波糖，空腹血糖波动于6~7mmol/L。半年前诊断左下肺错构瘤。否认高血压、冠心病史。家族史无心肺疾病家族史。用药史和过敏史华法林、二甲双胍、阿卡波糖、丁苯酞软胶囊。无药物过敏史。个人史吸烟30年，20支/天，戒烟6年；饮酒30年，50~g/天。
二、体格检查
脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/81mmHg。全身皮肤未见皮疹、皮下出血点。颈静脉无充盈及怒张。听诊心率不齐，心率次/分，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。肺部叩诊清音，未闻及干湿性啰音。无腹型肥胖，腹部触诊无压痛，无肝脾肿大。神经系统查体示右侧肢体活动障碍，肌力3级，肌张力正常，余未发现局灶感觉或运动功能障碍。问题1：患者目前心房颤动诊断明确，结合既往病史，下一步最佳治疗方案如何选择？A．心房颤动导管消融术B．左心耳封堵术C．药物控制心率D．口服抗凝药治疗正确答案：B。专家解读患者68岁男性，多次脑梗死病史，近期脑出血病史，服用华法林期间，INR波动较大，控制不佳。CHA2DS2-VASc（图1）评估卒中风险，评分4分；HAS-BLED（图2）评估出血风险，评分4分。根据年ESC心房颤动管理指南，对于长期抗凝禁忌患者，可行左心耳封堵术。ASAP注册研究表明，对于不能耐受长期抗凝治疗并且高卒中风险患者，WATCHMAN装置联合应用抗血小板药物可作为抗凝治疗的替代措施。问题2：左心耳封堵术适应证如何掌握？左心耳是左心房内狭长、弯曲的管状盲端。其特殊的解剖结构和纤维走形使心电活动在左心耳内的传导有别于左心房。近年研究发现，左心耳不仅是血栓形成的常见部位，也是房性心律失常产生和维持的重要部位。非瓣膜性心房颤动患者中，约90%的血栓源自左心耳。左心耳封堵适应证：非瓣膜性房颤+高卒中风险（CHA2DS2-VASc≥2），同时满足以下任一情况：（1）不能服用抗凝药：有华法林应用禁忌或无法长期服用华法林，中度肾功能不全；（2）不愿服用抗凝药：如经常旅行或运动的患者；认知能力差的患者（易忘服药或服药过量）；（3）高出血风险：HAS-BLED评分≥3分，有出血倾向和有出血史的患者，有PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者。
三、辅助检查
心电图心房颤动，心室率次/分。超声心动图左心房前后径37mm，左心室舒张末径46mm，左心室收缩末径28mm，室间隔厚度8mm，EF72%，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流。经食道超声心动图未见心房及心耳血栓。问题3：左心耳封堵术后是否还需要使用抗凝药？关于左心耳封堵术后的抗栓策略，目前仅有一项随机对照研究对比了左心耳封堵和华法林的临床疗效，证实左心耳封堵不劣于华法林。但目前尚无新型口服抗凝药与左心耳封堵的对比研究。虽然左心耳封堵可替代华法林抗凝治疗，但目前左心耳封堵术后仍需服用华法林45天，再接受双联抗血小板治疗6个月，并长期服用阿司匹林。
四、诊疗经过
患者入院后，于全麻下行左心耳封堵术。术后予华法林3mgqn，规律监测INR，警惕出血倾向。患者术后未再发脑梗死，一般状况可，口服华法林期间规律监测INR，INR波动于1.8~3.2之间，无出血倾向。术后45天行经食道超声心动图检查，未见血栓形成。停用华法林，服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板治疗，6个月后单用阿司匹林抗血小板治疗至今。
病例提供：首都医科医院孙鹏瑜黎旭
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