这是大内名捕的第44篇原创文章
大内名捕导读：从医十多年，常常接诊心悸为首发症状的患者，有的是冠心病伴心律失常，有的是各种感染、发热所致，还有几例最终明确为甲亢...而今天分享的这个故事，至今让我心有余悸。
依稀记得那天是周六下午，急诊室。
一位60多岁的男性患者步入诊室，面色憔悴不堪，面部可见豆大的汗珠，患者进来后便不停地倾诉：“医生啊，从凌晨开始我就感到心慌，不知道什么原因，是不是心脏出了问题？”
就这样，分分钟进入了破案模式......
心悸是急诊室经常遇到的症状，单纯根据心悸症状并不能判断就是心脏病。我曾经遇到过一位心悸患者，下午工作的时候为了提神喝了2杯咖啡，晚上心悸不已前来就诊。
记得还有位糖尿病患者，晚饭前注射胰岛素后，结果进餐量仅仅有平时的一半，2小时候心悸不已，就诊时发现是低血糖症！
而眼前的患者除了心悸，还伴有明显的大汗。对于临床医生来说，这需要排除致命性急危重症，时刻考验我们的快速处置能力。
快速体格检查：血压/60mmHg，神清，精神萎靡，口唇无紫绀，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。HRbpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，双下肢无浮肿。神经系统体征阴性。
在进行查体同时立即为患者完善心电图，心电图示窦性心律，HRbpm，偶发室早二联律。莫非是心脏疾患所致心悸？但患者自诉平时无活动后心悸胸闷等症状，逐一排除冠心病相关危险因素，似乎诊断依据不足。
患者此刻疾呼：“医生，我心慌的更加厉害了，你听听…”
果然如此，患者此刻心率达到了bpm，血压低至80/50mmHg，说时迟那时快，患者一下子出现了晕厥，病情变化让人猝不及防，护士们早已开通两路静脉补液，当病因尚不明确的时候，我们需要先开枪后瞄准，此刻对症处理比对因治疗更关键，为后续的治疗赢得先机。
紧接着患者排出柏油样大便g左右，原来心悸的背后是急性上消化道出血在搞怪！
完善心肌标志物未见异常。血红蛋白低至70g/l，粪常规+OB（4+）。于是，我们立即为患者紧急输血2U，继续保证两路液体畅通，患者血压、心率逐渐稳定。我联系了消化科二线医生急会诊，并为患者做了急诊胃镜检查，提示胃溃疡伴活动性出血，通过紧急镜下止血后收入消化科病房。
行医箴言：
1、患者最终确诊为急性上消化道出血，但起初以心悸为首发症状来诊，而不是传统观念中的呕血、黑便等表现。在病情演变的过程中，患者出现了排柏油样便，以及血红蛋白、粪常规+潜血的支持，最终通过胃镜明确诊断。诊治过程虽然只有短短的半个多小时，但如果仅仅看心电图，很容易误诊为心脏疾患，从而延误患者治疗，后果不堪设想。
2、不同疾病可以有相同的症状。就拿本病例来说，患者以心悸来诊，感染性疾病、心脏疾病、内分泌代谢急症等均可伴发心悸表现，这就需要临床医生仔细甄别。如果单纯根据检验单的数据、心电图的图形来诊断疾病，很有可能会以偏概全，不能宏观地掌控疾病，动态地观察疾病不断修正之前的诊断是关键。也许我们看到的永远是表象......
3、对于患者来说，如果出现心悸等症状，千万别自以为心脏疾病而仅仅含化保心丸了事，持续不缓解医院就诊！
题图来自网络，文中配图摄于同济大学/作者：刘光辉
刘光辉一路前行，不负人间四月天
