病例概述
基本信息：女，32岁，家庭主妇。主诉：主因“眼黄、尿黄20余天”于年11月3日首次入院。
体温：36.3℃脉搏：87次/分呼吸：18次/分血压;/70mmHg；神志清楚，皮肤粘膜、巩膜重度黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿；病理征阴性，扑翼样震颤未引出。
初步诊断：肝功能异常原因待查，药物性肝损伤，混合型，急性，RUCAM6分，严重程度4级，自身免疫性肝炎不除外，轻度贫血。
治疗:一般治疗：停用可疑药物、休息；药物治疗：保肝、退黄、稳定肝细胞膜、营养支持等治疗。
诊疗经过：
治疗调整：
继续保肝、退黄、降酶
间断输血血浆改善凝血功能
输注人血白蛋白支持治疗
抑酸护胃
糖皮质激素用药指证明确，已除外相关禁忌症，予甲强龙30mg/divgtt顿挫治疗
组织病理学
诊疗经过
思考：生化与组织学、影响学缓解不匹配的原因？
思考及疑问
★AFP在时间、空间上的动态变化对HCC诊断的意义
★关于第一次肝穿病理结果的判读：
大量再生的肝细胞异形性表现？
制片时细胞核碾压变形？
污染？
专家讨论
（依据发言先后顺序）
赵新颜教授：这个病例，谢教授团队汇报得很清楚。结合病史和形态学来看，首先，这个病例从损伤模式上是急性肝炎型，损伤的面积比较广，不只有小叶中心的坏死，还有桥接坏死。在10倍镜下看，局部还有多小叶坏死，在这个基础上有肝细胞的再生，如果孙主任做了CK7的染色和GS染色，能看到从细胆管向肝细胞分化的肝细胞团，这个与她的病史是相符合的。当然这个病理在解释的时候，凝血时间延长肯定做不了，是因为这个病情缓解期，当凝血功能好转以后再做的肝活检，因为用激素而炎症有所缓解了。有用药史，当然还要特别注意鉴别自身免疫性肝炎。这个病人现在是一直在用激素治疗还是现在不用了？请问任医生，做第二次肝活检的时候，她是在一直用激素治疗吗？
任医生：激素是逐步减停的，到2片的时候维持吃了两个月，4片的时候在维持吃，之后就慢慢地减停了，现在患者是停用激素的状态。第一次肝穿的时候是4片激素，第二次肝穿还没有停，是1片激素。
赵新颜教授：第一，吃了多长时间做的肝活检，这个很重要，因为使用激素之后，炎症成分会被激素抑制掉，我们在解释的时候一定要特别警惕这个问题。因为这个病人的用药史，包括吃保健品，刚才说是在几个月以前吃的，而且说是间断吃，我不知道用药史与这之间有多大的关系。第二，关于异型性的问题，考虑肿瘤的可能性还不是特别大，主要是因为从形态上，这个组织实在太小了，所以我不觉得是肿瘤。我总结一下我的意见，这是一个坏死面积比较多，肝细胞坏死在50%以上的时候，就不能根据肝细胞一分为二再生了，因为没有肝细胞。肝穿毕竟是一点，其实从影像可以看到，坏死的面积很大，即使现在转氨酶正常也不代表肝脏病理完全好转了，甚至还是会有进展，也许这个人在停了激素多长时间以后还会再次复发，这种情况下更证明了有可能是一个不典型的自身免疫性肝炎。另外，再生比较多，因为病人比较年轻，才32岁，再生的力量比较强，这个时候会有甲胎蛋白一过性的升高。
赵景民教授：这个病例，首先有药物性肝损伤的基础，在这个基础上有急性的打击，因为这个患者后来还用过一些抗生素，所以说药物性肝损伤的病例是肯定的，那么现在的问题是单纯性的药物性肝损伤会不会引起广泛的融合性的肝细胞坏死，大块/亚大块坏死的桥接坏死都非常明显。由于显微镜放大倍数的原因，我没有办法非常清楚地看到炎症细胞的类型，但是我高度怀疑这个病例是AIH样的DILI。而且我们诊断亚急性肝衰竭应该还是成立的，从临床病程和坏死范围上，她的坏死范围已经达到这样一个程度。那么至于这一团所谓的大的肝细胞，这其实不是一个太大的问题，这种染色质比较深、细胞核比较大的肝细胞，不一定是异型的肝细胞。这些肝细胞都是在一个大的塌陷的汇管区，显然这个地方发生了非常大的融合性坏死，才出现了这种完全的塌陷融合。在这样一个区域里存在了这么几团核大深染甚至双核的肝细胞，核仁比较明显，这些不是肿瘤性的肝细胞，这完全是肝脏严重损伤以后，残留的肝细胞动员了一些前体细胞或者一些肝细胞的再生修复。那么，从病理来说，再生修复都是胆管样或者胆管细胞索样的肝细胞双向分化，但是有的时候照样可以出现核大染色质深染，甚至成块状的肝细胞，和肿瘤性的这种异型增生，完全不是一个概念。所以，这完全是再生修复的一些肝细胞。
杨永峰教授：这整体的病变就是中央静脉周围的融合性坏死，在融合性坏死里有一些炎性细胞散落，另外还有桥接性的坏死。这个诊断为药物引起急性肝损伤的可能性大，我觉得是比较明确的。总体来说，在很多的纤维里面也有一团的细胞，右下角的这张图，我不太确定这是不是一个胆管，在上面有个管状的结构，如果是胆管的话，那就是在汇管区的附近，有时候肝穿也可能带到其他的一些组织，就是我们在肝穿的时候，也比如有时候带到一点胸膜，甚至以前我看到过肝穿带到一点肾小球的都有。但这个组织，从免疫组化来源上面应该还是肝脏，因为有几个肝脏的免疫组化是阳性的。具体的形成原因，残留的肝细胞再加上增生，这个可能性是最大的，因为从整个病程来看，这种甲胎蛋白高到很多，后来又降下来，应该还是肝脏再生修复的过程。
胡锡琪教授：这个DILI非常精彩，血管壁纤维蛋白样坏死，旁边的肝细胞小泡状脂肪变性，所以确定DILI是毫无疑问的。这里有桥接，旁边有典型的界面肝炎，ANA1:，旁边的花环也有，很遗憾的是没有网染图，花环样的排列很好，因此，这个病人应该是DILIonAIH。所以，病变很严重，AFP升高到00也不奇怪，因为她的肝损伤非常严重，假如做一个CK7、CK19的话，里边一定有中间型肝胆细胞（IHBC）增生活跃，这个细胞可以合成AFP。第二次肝穿，界面肝炎很清楚，旁边的花环非常清楚，我觉得第二次的肝穿上面，请各位看一下小胆管有增生，但是AFP已经恢复到正常，这个里面没有IHBC增生，所以AFP下降到正常，两次肝穿都说明非常好的问题，这个界面肝炎非常清楚，但是我觉得不能把激素停到1片，这个人还要继续激素治疗，所以这个人第一次肝穿是DILIonAIH，第二次AIH的病变还是存在，炎症程度G3、S2，是不是肿瘤得请我们的肿瘤专家判断。
陈成伟教授：胡教授讲得非常坚定，是DILIonAIH，这个AIH是DILI样的AIH还是真正的AIH，为什么激素停了以后，病理没改变，生化指标都恢复了等等这些问题都请其他教授来解释。那这个组织有没有肿瘤的可能性，我们请肿瘤病理专家、肝癌病理专家丛教授来解读这个问题。
丛文铭教授：这个病人不考虑现在是有一个恶性的病变。第一，因为从病人基本情况来看，好像没有介绍她有没有乙肝病史，没有乙肝病史的病人出现影像学上不典型的占位性病变，甲胎蛋白是一过性上升到00多，所以这个不是典型的肝细胞癌的特点。第二，从组织学上来看，在这个边缘上是一块小的肝细胞团，不太像是一个大的胆管壁里面的东西。从细胞学上，确实是有肝细胞的不典型增生，这个肝细胞不典型增生在炎症背景下，特别是有AIH这样的一个背景下，我们还是要重视一下。尽管第二次肝穿也没有看到类似的病变，但是毕竟前面有一过性的细胞的异常。如果说肝细胞的再生修复能力很强，那么这一段治疗非常有效，那也可能这个病变就基本上消失或者是稳定下来了。以后还是可以做一些随访，在AIH这样的一个背景情况下，曾经出现这样的组织形态学的异常，还是要给予必要的重视，但总体而言，这个病变不太像是肿瘤性的病变，主要还是根据我们自己的经验，HE的形态学表现。但是，从刚才任医生和病理科主任介绍的免疫组化的表现又有点困惑，因为GS、SP70都是阳性，如果免疫组化片子能放出来我们来看一下这些指标阳性到什么程度，一般而言，增生性肝细胞出现三个都阳性的话，我们一般认为还是肿瘤性的表型特点。所以在免疫组化的片子，我们还可以再细细读一读，看看到底是什么样的一个情况，这样对以后随访的重视程度可能会有一些提示。
病理科：这个人的DILI应该是确定的。但是，我的疑惑就是，她一直在用激素，虽然激素是在减量的，但是她的组织学的改变并不是特别明显，就是第二次肝穿的这个坏死和第一次肝穿的差别不是很明显，而且第二次的界面炎也是很明显的，所以，我觉得她第二次还是伴随自身免疫性的改变。然后，因为当时只知道ALP明显升高，后续的改变当时都不太知道，当时看到异型细胞之后，就认为是正常再生的细胞，所以当时就建议密切随访。经过第二次肝穿和长时间的随访，我个人认为可能还是在损伤的背景下再生造成这样的改变。然后，免疫组化当时没有拍，如果大家感兴趣的话，我后续拍了之后可以发到群里。
于乐成教授：这个病人到底是DIAIH或者AIDILI，还是像胡教授讲的DILIonAIH。那么我作为一个临床医生，有几点我很感兴趣。第一个，急性严重的肝损伤，甲胎蛋白升高的程度是非常大的，我见到很多类似的病人，至少有10个，最后都迅速恢复，这可能是存在个体的差异。第二个，这个病人为什么DCP会升高，DCP0多，DCP的名字叫做异常的凝血酶原，所以这个病人如果缺少维生素K或者应用了抗凝剂，都有可能出现DCP的升高，在临床上经常看到。还有一种情况，会不会由于肝细胞损伤以后肝细胞的大量再生，也会促进DCP，我觉得这个给我们临床上多了一种解释。第三个，这个病人出现异型肝细胞，如果我们在另外的方向多穿几针，也可能会发现这种细胞。如果是这种情况，就高度提示我们，这个所谓的“异型”细胞团很可能是在肝里面弥漫性分布的，所以我很赞同几位教授的分析，就是严重肝损伤以后非常强烈的再生引起的一种表现。
陈军教授：这个病例是在肝功能基本恢复之后做的肝穿，发现肝细胞的异形结节。我个人认为这个是肝细胞明显再生以后的表现，而且刚才胡教授也说了肝脏再生的始祖细胞，所以再生的时候，就会发生大量的AFP升高的表现。我个人建议用肝组织再做进一步的检测，来看一看到底是癌细胞还是非癌细胞。当然，肝穿有时候经常会在制片时发生一些碾压变形的情况，这里细胞核很小，都是扁扁的，也许有这种可能性。另外，这个病人的ANA也是显著升高的，评分4分，如果加上病理学评分，绝对是达到了AIH的评分标准，所以我觉得这个病人是药物导致了急性AIH的表现，包括她的肝细胞大量坏死，炎症细胞浸润。我建议最好有一个浆细胞的染色，能够看到大量浆细胞的浸润，就更加明确这是例AIH。
窦晓光教授：我从临床医生角度就提醒大家一点，因为她毕竟是个女性，那么肝脏如果有恶性细胞，甲胎蛋白太高，我们还要开始
