作者：刘敬敬崔晋峰吴艳凯付凯亮田欢武柏林
单位：医院医学影像科；医院病理科
引用本文:刘敬敬,崔晋峰,吴艳凯,等.以双肺弥漫病变为特征的多中心Castleman病一例[J].中华结核和呼吸杂志,,44(11):-.DOI:10./cma.j.cn-0317-.
摘要
以双肺弥漫病变为特征的的多中心Castleman病极罕见。因其影像学表现特殊且缺乏特异性，容易被误诊。本文报道了1例患者，因胸痛5个月余就诊，体检可见躯干部皮肤多发暗红斑。影像学检查可见双肺沿支气管血管束分布的弥漫病变，伴颈部、纵隔、两侧腋窝、腹腔、腹股沟多发增大淋巴结。住院期间辗转多个科室，经数次多部位活检和多学科会诊才得以确诊。本文介绍了该病的影像特征、临床诊治经过，分析并总结了疾病的鉴别诊断思路，为影像、临床医生提高对该病的认识提供参考。
正文
Castleman病（castlemandisease，CD），年由Castleman等首次报道而得名，以淋巴组织良性增生为特征，病因不明，可能与慢性炎症、病毒感染（人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒8型、卡波西肉瘤病毒）和细胞因子调节如IL-6等异常相关［1］。本文报道一例以双肺弥漫性病变为主要特征，最终被诊断为MCD的病例，诊疗过程非常曲折。
患者女，38岁，5个月前无明显诱因出现胸部疼痛，右上肢活动及呼吸时明显，无咳嗽、咳痰及发热，于年7月30日入院。医院查胸部CT（-07-27）报告双肺弥漫磨玻璃结节、“树芽征”及少许实变伴多发小叶间隔增厚及叶间胸膜增厚，倾向于淋巴增殖相关性细支气管炎；纵隔及双腋窝增大淋巴结，考虑反应性增生所致。患者8年前因胆囊息肉行胆囊切除术；7年前因反复出现躯干部皮肤暗红斑，医院行皮肤活检，病理诊断为皮肤淋巴浸润症。乙型病毒性肝炎病史5年。体检可见颈部及躯干多发大小不等暗红斑及褐色斑。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及velcro啰音。其他未见异常。实验室检查结果见表1。
入院胸部CT（-07-31，图1~3）示：双肺弥漫分布小斑片状、结节状磨玻璃影，沿支气管血管束分布为主，部分小叶间隔增厚；两侧腋窝及纵隔间隙多发肿大淋巴结。同日腹部CT报告盆腔、膀胱两侧及两侧腹股沟多发肿大淋巴结。-08-03超声检查提示双侧锁骨上窝、腋窝、颈部及腹股沟区多发淋巴结，部分增大。患者分别于-08-01、-08-10、-08-19、-09-21复查胸部CT，均显示双肺弥漫病变无明显变化。-08-07行前胸部皮肤及颈部淋巴结活检，前胸部皮肤病理（图4）示带皮组织，表皮上皮脚下延，真皮纤维组织增生，慢性炎症细胞浸润，多灶淋巴组织增生；免疫组织化学结果显示，Bc1-2（生发中心+）、CD10（-）、CD20（滤泡+）、CD21（FDC网+）、CD3（散+）、CD（30-）、CD34（-）、CD5（散+）、CD68（散+）、CKpan（-）、Ki-67（生发中心高、外约10%），LCA（+）。颈部淋巴结病理回报，符合反应性淋巴组织增生性病变，淋巴内可见多量浆细胞浸润；免疫组织化学检测显示Bc1-2（生发中心-）、Bc1-6（生发中心+）、CD10（+）、CD20（滤泡+）、CD21（FDC网+）、CD3（+）、CD（30-）、Ki-67（生发中心高、外约8%）、CD68（+）、MUM-1（+）、CD（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（散在+）、k（+）、λ（+）、原位杂交EBER（-）。-09-23行胸腔镜下右肺中叶内侧段肺组织活检及右侧腹股沟淋巴结活检。右肺中叶内侧段病理（图5，6）：肺组织大小约9cm×3.2cm×1.7cm，镜下肺泡上皮增生，多量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，部分滤泡见小血管长入，并可见多量浆细胞浸润，结合免疫表型，考虑Castleman病。免疫组织化学（图7）：CD（+）、CD20（滤泡+）、CD3（散在+）、CD38（+）、CD68（-）、CK7（上皮+）、IgG（+）IgG4（散在+）、Ki-67（5%）、NapsinA（上皮+）、S-（-）、TTF-1（上皮+）、Vimentin（+）。右腹股沟淋巴结病理（图8）示淋巴窦消失，淋巴滤泡增生，散布于整个淋巴结，部分滤泡见小血管长入，滤泡间多量浆细胞浸润，结合免疫表型，考虑Castleman病。免疫组织化学（图9）：Bcl-2（生发中心阴性-）、Bcl-6（生发中心+）、CD10（生发中心+）、CD20（滤泡+）、CD21（示FDC网+）、CD3（间区+）、CD30（-）、CD5（间区+）、Ki-67（生发中心高，外5%）、CD（+）、CD34（血管+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（散在+）、k（+）、λ（+）原位杂交EBER（-）。确诊为Castleman病后-11-02给予R2-COP方案化疗。因患者应用利妥昔单抗过敏反应明显，-12-04第二次化疗调整为R2-CHOP方案。因患者口服来那度胺出现发热，-01-11第三次化疗调整为T-CHOP方案化疗。因患者口服沙利度出现发热，-04-24第四次及-06-12第五次化疗均为BCD方案。5次化疗之后，年4月27日复查胸部CT（图10~12），双肺弥漫病变明显减轻，纵隔及两侧腋窝淋巴结明显缩小；血红蛋白含量升高，仍稍低于正常值，免疫球蛋白G含量降低，仍高于正常值，IL-5、IL-6、免疫球蛋白M及C反应蛋白均回复正常。讨论
CD是一类较为少见的特殊性淋巴组织增生性疾病，其致病机制不详。本病可以发生于2~85岁的任何年龄段，平均年龄23岁。全身任何部位均可发生，但以纵隔淋巴链为主，胸部约70%，其次是颈部、腹部和骨盆［2］。按淋巴结累及范围分为单中心型和多中心型（multicentriccastlemandisease，MCD）。按病理特征分为透明血管型、浆细胞型和混合型［3］。根据是否感染人类疱疹病毒-8型病毒（humanherpesvirus，HHV-8）又分为HHV-8阴性即特发性、HHV-8感染相关MCD和多神经、器官巨大症（肝脾肿大）、内分泌病、M蛋白和皮肤病变综合症（polyneuropathyorganomegalyendocrinopathymproteinandskin，POEMS）相关的MCD。本例MCD患者除全身多发肿大淋巴结外，非常罕见出现双肺沿支气管血管束分布的弥漫病变。MCD累及肺实质较少见，以双肺弥漫病变为特征的更是罕见，系统检索仅见为数不多的个案报道［4,5,6］，常被误诊为淋巴细胞间质性肺炎或非特异性间质性肺炎。影像特征为双肺弥漫分布斑点、结节状、斑片状模糊影，沿支气管血管束和胸膜分布，伴局限的小叶间隔增厚。组织学特征为大量淋巴细胞和浆细胞在肺小叶间隔、肺泡壁、支气管、细支气管和血管周围浸润［7］。因为类似的组织学特征，目前倾向于将弥漫肺部浸润的MCD归为免疫缺陷/免疫失调相关的反应性肺淋巴增生性疾病的一种罕见类型［8］。本例肺部影像表现应与过敏性肺炎、病毒性肺炎、结节病及结缔组织病（connectivetissuedisorder，CTD）相关的间质性肺病（interstitiallungdisease，ILD）等相鉴别。过敏性肺炎的亚急性期可与本例影像表现相似，但很少出现纵隔淋巴结肿大。患者除了有肺部改变之外，还会有过敏原的接触史，血浆或肺泡嗜酸细胞比例、血IgE升高。脱离过敏原，应用糖皮质激素可逐渐吸收。病毒性肺炎影像表现多种多样，与病毒的发病机制有关，主要以磨玻璃影为主，可伴小叶性实变和腺泡结节，但出现两肺弥漫分布气道周围间质病变少见，确诊需依据实验室检查。结节病主要以双肺门及纵隔淋巴结对称性增大为特征，临床三期以上结节病肺内可有多发间质分布小结节，常见于肺门旁支气管血管束周围和胸膜下间质，可伴磨玻璃影，确诊需组织学证据。此外，患者有两项自身抗体（抗Jo-1、ANA）阳性，双肺病变还应考虑CTD相关ILD的可能。此种ILD多呈胸膜下分布为主的非特异性间质性肺炎模式。该患者临床尚不能满足结缔组织病诊断标准，亦未见其他组织器官受累，因此肺内影像特征不能先考虑CTD相关ILD。本例患者另一个特征是合并多部位皮肤损害。MCD累及皮肤很少被报道，但有个案报道MCD合并躯干弥漫性红棕色黄斑［4］或前额和胸部的紫斑［1］，其病理显示真皮层淋巴滤泡样增生，血管和腺体周围浸润中密度浆细胞和淋巴细胞。本例患者皮肤病变组织学镜下没有明显的浆细胞和淋巴滤泡特征，故暂未将本例患者皮肤病变归为MCD。总之，我们需要提高对MCD累及肺实质的认识。在临床实践中，对于肺内弥漫病变类似淋巴细胞间质性肺炎、伴纵隔多发肿大淋巴结的患者，应想到MCD病可能。细胞因子评估、组织活检和多学科会诊有助于确定诊断。参考文献（略）
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