曹文迪
单位
医院检验科
前言值夜班很辛苦，作为一个小医检都希望值守的夜班很平顺，但现实夜班往往面对的是各类急诊入院病情危重的患者，单兵作战。动脉血气分析是一种特殊的标本利器，可以帮助临床快速评估患者的生命体征，快速识别患者处于隐匿的危急变化。我们科室使用的血气分析仪可以提供32个仪器指标参数（含27个报告值，2个输入参数）。
阿雷西博信息破译指南告诉我用数字来沟通是最理想的宇宙语言。那么血气里的数字到底有什么秘密，我想做一次血气分析的初级译电员。
这两个不一样的呼吸衰竭病例，让我夜班首诊的小伙伴们忙得够呛。
案例经过病例1
男71岁,既往反复住院诊断为“COPD”、肺源性心脏病，予抗感染治疗好转，近两年行家庭氧疗，每天10小时以上。此次“于2+天前因受凉后症状复发，以反复咳嗽、咳痰伴心累气紧20年+，加重伴嗜睡1天+”于年1月10日入院。
查体：T36.6℃，P次/分，R25次/分，BP/70mm/Hg,高枕卧位，球结膜无水肿，口唇微绀，气管居中，颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对等，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双侧呼吸音极低，双肺闻及散在干湿啰音。P次/分，律齐，剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
实验室辅查：
-1-:49血常规：WBC28.83×/L,中性粒细胞百分比88.8%，血红蛋白g/L,血小板计数×/L,超敏C反应蛋白测定.93mg/L,PCT0.11ng/mL↑，
19:33电解质:钾4.25mmol/L,钠.7mmol/L↓,氯81.7mmol/L↓,肾功正常，随机血糖7.8mmol/L,心肌酶、肌钙蛋白正常
20:10NT-ProBNP.5pg/mL↑
-1-:15肝功：白蛋白30.4g/L,血脂正常，FDP.94ug/mL,D-二聚体25.66ug/mL.临床初诊：1.AECOPD，2.Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病3.慢性心源性心脏病4.支气管扩张伴感染5.呼酸合并代碱6电解质紊乱。入院ICU。
病例2
男57岁，“咳嗽、咯痰、气促1+月，加重两天”于年11月28日22时10分急诊入院，2+天前出现呼吸困难较前加重，咳嗽明显痰液不易咯出，查体T36.3℃，P次/分，R32次/分，BP/87mm/Hg,呼吸急促，球结膜无水肿，口唇微绀，气管居中，颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，胸廓对称无畸形，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，双肺闻及散在湿鸣音。
心率次/分，剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢中度凹陷性水肿。指尖SPO2:88%(吸氧3L/MIN)。急诊CT示：双肺见大片状及斑片状密度增高影，以右肺为重。
实验室辅查：
-11-：41血常规：WBC2.68×/L↓,中性粒细胞百分比84.1%，血红蛋白g/L,血小板计数×/L,超敏C反应蛋白.57mg/L,血清淀粉样蛋白Amg/L，PCT76.63ng/mL↑，FDP8.58ug/mL,D-二聚体：2.37ug/mL.血糖：6.9mmol/L
肾功：尿素10.13mmol/L,肾小球滤过率77.82×mL/min/1.73m^2,β2微球蛋白5.79mg/L血乳酸LAC2.86mmol/L
电解质：钾2.56mmol/L↓,钠mmol/L↓,氯88.7mmol/L↓,NT-ProBNPpg/mL
临床初诊：1.重症肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭3.白细胞减少4急性心力衰竭5.电解质紊乱。-11-:23呼吸内科转入ICU。
案例分析-01-：21（最快速）病例1初诊血气+入院后第二次ICU床旁血气
我想通过表格的方式来帮助分析：
分析为什么肺泡-动脉氧分压A-aDO2：测不出？应该是由于没有正确输入吸氧浓度值；A-aDO2=PAO2-PO2=FIO2*(BP-47*PCO2)-PO2其中，
FIO2为氧吸入浓度，BP为大气压强。血气能提供那么多指标，实际上仅有PH,PCO2,PO2,HCT，Na+,Cl-,K+,Ca2+,血糖，乳酸是仪器直接测出的其他参数都是通过公式求得。所以对于血气标本的采集、处理、分析这个环环相扣减少误差的程序，值得我再次进行梳理。（吸入氧浓度%=21+4*氧流量（L/MIN））
动脉血气分析一般误差来源：1.采集到静脉血，PO2会降低。2.全血采集后，存放时间过久，因血细胞继续代谢，O2不断被消耗，CO2不断产生，同时气体也可透过注射器弥散，所以标本当立即放置冰上送检，尽快完成测定。最好离体标本能小于30分钟完成3.血气标本收集采用无菌的、含肝素的1-5mL注射器，推荐使用玻璃注射器，避免塑料注射器通过管壁进行气体互换。
要保证抗凝剂的量（每毫升血0.05mg肝素），可以用足够的液体肝素（U/mL或5mg/mL）吸入注射器，尽可能湿润注射器整个内表面然后排出液体肝素，只留下注射器死角区肝素（约0.1mL）。
采集中避免与血液与大气接触。上述是教科书上的文本，怎么理解呢？肝素是一种酸性的黏多糖，如果注射器内含有过量的肝素，势必会影响PH值。4.标本有气泡。相当于混入空气，测试也会影响氧分压和二氧化碳分压的真值，应当轻拍注射器除去气泡后在测试。推荐血气专用采集管。[2]
-11-:35病例2初诊血气+入院后第二次ICU床旁血气+初诊血常规
病例2是由于重症肺炎导致的急性呼吸衰竭，病程进展快（氧含量O2CT正常，组织供氧不足）需持续
