按图索骥做临床福尔摩斯
导读：最近站友齐达内2老师分享一个实战病例，读后有如临其境之感，临床思维之缜密让人拍案叫绝，并且非常适合临床带教。征得齐老师的授权，我便把文章分享出来。一大清早，我刚到科里，一脸倦容的靳大夫就兴冲冲地迎了上来，递给我一份血气分析的报告单。
他昨晚夜班，眼见的是一夜未眠，却依然英俊帅气，他双眼放着光，兴奋地说道：“齐哥，你看看这个血气报告，挺有意思的！”
“你猜猜是啥病？”他的大眼睛中泛着喜悦，也有一丝狡黠。
我仔细看了这份内容非常全面的血气分析报告单。
这是一位43岁女患者，PH6.89：远低于7.40，一看就是严重的酸中毒。
再看，二氧化碳分压8.4mmHg，下降了很多，是不是呼吸性碱中毒呢？
跳过十几行数值，我直接跳到了血浆碳酸氢盐浓度1.8mmol/l、标准碳酸氢盐SB7.3mmol/l、实际剩余碱BE—28.7mmol/l，这一系列数值，明显存在严重的代谢性酸中毒。
念头一转：“是什么原因导致的代谢性酸中毒呢？”
再往下看：AG（阴离子间隙）21.6mmol/l（8～12）、葡萄糖31mmol/l、乳酸2.3mmol/l。明显是高AG代酸，血糖奇高，乳酸不怎么高，应该是糖尿病酮症酸中毒。
继续往下看，POmmHg、实测血红蛋白（HB）g/L、红细胞压积（Hct）54.8%。
回看时，看到血钠mmol/L、氯95mmol/L，血钾4.9mmol/L等电解质的数值，其中，钠、氯明显降低，血钾正常。
看到这里，我的心中有了较为明确的判断，于是，看着新光说道：“这个女病人首先是代谢性酸中毒，血糖30多，结合阴离子间隙AG＞20，乳酸又不高，临床考虑是糖尿病酮症酸中毒。再结合血红蛋白和红细胞压积，患者明显存在血液浓缩，也就意味着存在一定程度的体液丢失和脱水。而且，是低渗性脱水，容易造成循环血量的急剧下降，所以，要注意血压情况！”
“即使血压正常，也要注意抗休克治疗，要快速补液！”
靳大夫没说话，一旁静听的小吕大夫啧啧道：“齐老师，您真是神了，好像亲自看过这个病人似的！”小吕是急诊科的年轻美女大夫，小巧玲珑，冰雪聪明，也很有思想。
我心中窃喜，接着说道：“对于这个病人的血气分析，还有两点需要明确：1、二氧化碳分压8.4mmHg，是否存在呼吸性碱中毒；2、因为存在高AG（阴离子间隙）代酸，所以，也要继续追寻在高AG代酸发生之前，是否存在其它的代酸或代碱，也就是需要计算原有的碳酸氢盐浓度。”
大家静静地听着，于是，我故意卖了个关子，微笑着和新光说道：“靳大夫，说说这个病人的情况，咱们具体分析一下！”
于是，高大英俊的靳大夫叙述了患者的病情。
患者，女性，43岁，主因“恶心、呕吐2天，气短半天。”入院。
患者于2天前无明显诱因开始出现恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴全身乏力、纳差、反酸，无头晕、头痛、胸闷、心悸、大汗、气短、腹痛、腹泻等不适。自行口服不详胃药及“小儿七珍丹”（具体量不详），自觉呕吐、反酸有所缓解，未予重视及进一步诊治。半天前患者无明显诱因开始出现气短症状，仍不伴有意识障碍、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻、大小便失禁等症状，院外未做特殊处理。
既往体健，否认糖尿病、高血压病史。
查体：T:35.2℃,P:次／分，R:33次／分，BP:/90mmHg.神志清楚，急性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音及胸膜摩擦音。心率次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脉搏细数，四肢厥冷。
辅助检查：血常规：白细胞21.91X/L,红细胞6.15X/L,血红蛋白g/L,淋巴细胞百分比6.4%,单核细胞百分比2.6%,中性粒细胞百分比89.9%。急诊肾功：尿素8.34mmol/L,肌酐umo1/L,二氧化碳结合力＜5.00mmol/L,钾5.84mmol/L,钠mmo1/L,氯87mmol/L.静脉血糖33.59mmo1/。血酮体4.3mmol/1”，
这个病人诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，给予大量补液、静脉滴注碳酸氢钠、小剂量胰岛素降糖等治疗。
靳大夫一口气说下来，把病情叙述得井井有条，我也听明白了。
“齐老师，这个病人的二氧化碳分压那么低（8.4mmHg），我觉得应该有呼吸性碱中毒吧！”思维活跃的小吕不失时机地问道。
“对于这一点，我们需要应用代偿公式计算一下，代谢性酸中毒的代偿公式是PaCO2=[HCO3]Ⅹ1.5+8±2，大家可以算一下，1.8Ⅹ1.5+8±2=8.7～12.7mmol/L，8.48.7，所以存在呼吸性碱中毒。如果二氧化碳分压8.7，8.7～35这一范围，则不存在呼碱。”我看着大家，一边说，一边算。
“目前，存在代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，双重的酸碱失衡。第二个问题，是否存在三重的酸碱失衡呢？”
“如果要算这一点，就要算△AG和实际碳酸氢盐，△AG=21.6-10=11.6
，AG增高前，实际碳酸氢盐=11.6+1.8=13.，说明存在其它代酸，如高氯性代酸，不存在代谢性碱中毒。”
靳大夫和小吕听得很专注，眼里放着光，心里也肯定在想着血气和病人间的联系......
后记：这样的场景每天都在发生，临床医生的成长正是在一次次实战中锤炼起来的，在每次思辨中夯实知识晶体，然后深入到我们内心深处，当临床抢救来临时，我们便条件反射地进行实战。阅读沉思之余，我还做了一下思考，便利用视频的方式记录下来。敲黑板，福利来啦！
1、转发本篇文章，然后加小编
