患者，男，56岁，汉，已婚。于年7月4日门诊入院肿瘤科，年7月15日转入我科（呼吸与危重症医学科）。
主诉：肺癌术后1+年，咳嗽、咳痰7天。
病例特点
1.1年前医院胸部行胸部增强CT：左肺上叶约3.1*2.3不规则团块。于-01-22在全麻下行手术治疗。术后恢复可。
2.病理结果：肺腺癌，基因检测示：EGFR-19del缺失。
3.术后于-03至-06行四周期化疗。
4.1月前，患者自觉跛行，医院就诊，考虑胸椎7、8、9、10病变，于-5-10开始放疗，-5-11开始行特罗凯靶向药物治疗。
5.-7-4患者出现偶咳嗽、咳痰，未行特殊处理，今来我院以"肺癌、肺部感染"收入肿瘤科。
病史
既往史：否认高血压、糖尿病等疾病
个人史：否认吸烟史、冶游史等
查体：呼吸28次/分，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，上下肢未见水肿。
辅助检查
入院血气分析：PH7.46↑POmmHg↓PCOmmHg↓HCO.5mmol/LSO%。
入院血液分析：白细胞计数12.12*10~9/L，淋巴细胞计数0.61*10~9/L，中性粒细胞计数9.82*10~9/L，单核细胞百分比8.6%，中性粒细胞百分比81.0%。
肝肾功、电解质、葡萄糖正常，HIV阴性，，CRP49.0mg/L。
淋巴细胞亚群：CD4+70.75×↓（参考值-）。
心酶谱：肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶U/L。
双肺上叶多发磨玻璃影、结节影、支气管充气征
双肺下叶多发磨玻璃影、实变影、月弓征
入院诊断
1.左肺上叶低分化腺癌术后化疗后（pT2aN1M0IIB期）伴骨转移放疗后靶向治疗中IV期
2.细菌性肺炎
治疗经过
1.抗感染：先后给予左氧氟沙星0.5g静滴1/日、头孢他啶1g静滴1/8小时、注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠3g静滴1/8小时抗感染；
2.抗炎：甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴1/日；
3.停用特罗凯；
4.患者呼吸困难进行性加重，7.15复查血气分析：POmmHg↓PCOmmHg↓;
5.7.15日转入呼吸与危重症医学科;
转入后考虑：
1.重症肺炎：PCP？病毒？
2、左肺上叶低分化腺癌术后化疗后（pT2aN1M0IIB期）伴骨转移放疗后靶向治疗中IV期
患者PCP诊断依据：
1、患者有明确肺癌病史，行手术治疗，并辅以放化疗，导致免疫力低下；
2、CD4+绝对计数明显下降；
3、影像学改变符合PCP表现；
4、LDH明显升高。
目前无病毒感染病原学依据，但患者易并发病毒感染，需警惕，完善EB病毒抗体检测、TORCH检测等均为阴性。
鉴别诊断：
1.放射性肺炎：放疗过程中或放疗后1年内发生，但病变与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索状改变，病变与正常肺组织的解剖结构不符（不按肺野或肺段分布），偏肺型表现，该患者病变弥漫双肺，故诊断不成立。
2、靶向药物相关肺间质改变：该病在停用相关药物，给予氧疗、激素治疗后可好转，同时需排除感染等因素导致的ILD，该患者暂不完全排除此病。
1.气管插管、有创机械辅助通气（肺通气保护策略）；
2.复方新诺明3片/次鼻饲1/6小时；比阿培南0.3g静滴1/8h抗感染；
3.甲强龙40mg1/12h(19-21),甲强龙40mg1/日（22-24）；
4.肠内营养
白细胞计数和淋巴细胞计数趋势图
血气分析提示氧分压波动在70mmHg以上，但反复发热，T37-39℃。
呼吸困难改善，但发热原因？
7.22日CT双肺病变较前进展，出现纵膈气肿、右侧少量气胸
7.29日CT双下肺病变较前进展
4.纤支镜灌洗液行真菌免疫荧光检查：查见有隔菌丝，曲霉菌感染
5.7.22调整治疗方案：调整呼吸机参数，降低潮气量、PEEP,加用伏立康唑抗真菌,继续磺胺抗感染，密切监测肾功
7.22日（左上、左下）与7.29日（右上、右下）CT对比治疗后纵膈气肿及肺间质病变吸收好转
6.7月24日患者发热好转，呼吸22次/分，血白细胞11.5×/L，血气分析：POmmHg；患者病情逐渐好转后于7月30日拔出气管导管，无创机械辅助通气序贯治疗。
方医生总结：
肺孢子菌肺炎（PCP）：致病菌是由耶氏肺孢子菌。
正常人体可通过细胞免疫将进入呼吸道的滋养体清除，免疫力低下时，包囊在肺泡腔内和肺间质大量繁殖，破坏肺泡上皮、启动炎症反应，最终导致肺间质的纤维组织增生、肺泡间隔增宽，氧弥散障碍，发生低氧血症甚至呼吸衰竭。
PCP易感人群：早产新生儿和营养不良的虚弱婴儿、HIV病人、先天性免疫功能障碍者、器官移植后使用免疫抑制药物者、恶性肿瘤，接受放化疗的病人、免疫系统疾病，需长期使用激素、细胞毒药物者。
PCP临床表现：临床症状无特异，最常见呼吸困难，肺部啰音较少，甚至听诊正常；肺部体征少与与呼吸窘迫不成比例；非HIV患者PCP起病更急，更快，低氧血症更严重；CD4+淋巴细胞计数下降；血LDH是非特异性标志物，但与病人氧合指数下降呈正相关。
PCP病原学诊断：病原学诊断较困难，常规HE染色不着色，需采用六胺银染色或者姬姆萨染色。
PCP的影像改变
双肺弥漫性磨玻璃影，病变由肺门向肺野辐射发展
双肺多发肺气囊影，是PCP的常见影像学特征；部分小叶间隔增厚
磨玻璃影，碎石路征
支气管充气征
月弓征，纵膈气肿，右侧少量气胸
小叶间隔增厚，网格状改变
双肺结节影，肺气囊改变
7.PCP治疗：复方新诺明是治疗和预防的首选药物，HIV合并PCP治疗3周，非HIV感染者为2周，15-20mg/(kg.d),分3-4次给药；对复方新诺明耐药或治疗失败者，可选用克林霉素、伯氨喹、棘白菌素类药物；PaO2＜70mmHg给予激素辅助治疗，可减轻炎症反应和肺损伤
HIV合并PCP患者服用磺胺3周后病变明显吸收好转
