经验分享
CASESHARING
病例报告
图1右股骨及周围软组织磁共振：可见广泛肌肉水肿。
患者男性，34岁。“全身无力伴吞咽困难2月余”入院。患者2月余前无明显诱因下出现全身无力，伴有吞咽困难，症状逐渐加重并出现站立困难，行走、举物无力。无明显皮疹，无关节痛，无咳嗽咳痰，无发热等情况。1月前至我院门诊就诊，查血尿常规、甲状腺功能基本正常，生化示谷丙转氨酶（ALT）U/L、谷草转氨酶（AST）U/L、乳酸脱氢酶（LDH）U/L。予保肝降酶治疗，乏力症状未缓解。半月前复查肝功能示ALTU/L、ASTU/L、LDHU/L、肌酸肌酶（CK）U/L、肌酸肌酶同工酶（CKMB）U/L、肌钙蛋白T（TnT）1.18ug/L。各项肿瘤指标正常。肌电图示：肌源性损害表现。磁共振示右大腿肌肉软组织广泛水肿（图1）。体格检查示：全身未见皮疹，双肺未闻及干湿啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双上肢近端肌力4级，双下肢近端肌力3级，四肢远端肌力5级。以“多发性肌炎？”收住入院。
入院后查肌炎抗体谱,示抗信号识别颗粒（signalrecognizationparticle,SRP）抗体阳性（表1）,诊断为“免疫介导坏死性肌炎”。
表1：肌炎谱检测结果
图2心脏增强磁共振：可见心影增大，左心室心肌肥厚，二尖瓣及三尖瓣返流。
住院期间患者出现胸闷，查心电图示：窦性心动过速（次/分），ST-T段改变，QT间期延长。心脏超声示：左心房增大，左室心肌增厚（IVSTd1.25cm，LVPWTd1.2cm），二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压正常，EF60%。复查TnT1.76ug/L，B型尿钠肽（BNP）正常。心脏增强MRI示：心影增大，左心室心肌肥厚，二尖瓣及三尖瓣返流（图2）。考虑为肌炎合并心肌受累。予甲强龙80mgqd，环孢素75mgbid等治疗后，患者乏力、胸闷症状明显好转，复查CK、CKMB及TnT明显下降，激素逐渐减量至口服后出院。出院后随访4个月，CK、CKMB、及TnT等指标变化见图3。
图3各项检查指标变化情况。A：肌酸激酶；B：肌酸激酶同工酶（CKMB）；C：肌钙蛋白
讨论
免疫介导坏死性肌炎（Immune-mediatednecrotizingmyopathy，IMNM）是近年来发现的一类自身免疫性肌病，其发病率尚不完全清楚。临床表现主要为近端肌无力，但一般没有皮疹、间质性肺炎等表现。肌活检病理上都表现为肌纤维坏死，但炎症细胞浸润较少。血清学自身抗体检测可将IMNM分为抗SRP阳性、抗羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（hydroxy-3-methylglutarylCoAreductase，HMGCR）阳性及自身抗体阴性三大类，其中抗HMGCR阳性IMNM与使用他汀类药物有关，但另外两种IMNM病因尚不明确[1]。
在诊断方面，既往强调肌活检的重要性，但近年来由于抗SRP和抗HMGCR的发现，对于有明显肌无力、CK升高，磁共振可见明显肌肉水肿，且有抗体阳性的患者，一般即可诊断IMNM，无需行肌活检[2]。本例患者符合以上表现，因此诊断抗SRP阳性IMNM成立。据报道，抗SRP阳性及抗HMGCR阳性IMNM患者平均CK峰值达U/L，远高于皮肌炎和抗合成酶抗体综合征患者（平均CK峰值分别为U/L和U/L）[1]。对于CK显著升高，但这两种抗体阴性的患者，仍需行肌活检以明确诊断。研究发现，与抗HMGCR阳性患者相比，抗SRP阳性患者出现吞咽困难及心肌受累的频率更高。患者多表现为亚临床心肌受累，有TnT升高，但无明显胸闷、气喘、咯血等心衰表现，B型尿钠肽（BNP）正常[1,3]。本例患者为青年男性，既往无心脏病病史，本次发病有胸闷症状，TnT升高，且心电图、心脏超声及心脏MRI均有异常，提示存在IMNM合并心肌受累。然而，患者增强磁共振未发现明显心肌水肿表现，提示MRI对评价此类患者的心肌受累可能存在一定的局限性。
目前尚缺乏治疗抗SRP阳性IMNM患者的随机临床研究，现有的治疗推荐多来自于病例研究、观察性研究和专家意见。欧洲神经肌肉研究中心（EuropeanNeuromuscularCentre，ENCM）推荐使用激素联合甲氨蝶呤进行初始治疗[2]，其他治疗包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司、环磷酰胺等，尚缺乏相关研究证实哪种免疫抑制剂更为优越。对难治性患者，可考虑使用利妥昔单抗、丙种球蛋白等治疗。本例患者经大剂量激素和环孢素治疗效果满意，但在后续治疗中仍需注意药物副作用，对肌力和心肌进行相关评价，及时调整治疗方案。
自身免疫性炎性肌病合并恶性肿瘤的风险相对较高，但一般认为抗SRP阳性IMNM患者不增加肿瘤风险[4]。本例患者经甲状腺超声、肺部CT、肝胆B超、胃镜、肿瘤指标等常规筛查未发现肿瘤，在后续随访过程中仍应留意相关风险。
参考文献：
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AllenbachY,MammenAL,Benveniste,StenzelWImmune-MediatedNecrotizingMyopathiesWorkingGroup.thENMCInternationalWorkshopClinico-sero-pathologicalclassificationofimmune-mediatednecrotizingmyopathiesZandvoort,TheNetherlands,14-16October.NeuromusculDisord.;28(1):87-99.doi:10./j.nmd..09..
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