年03月16日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，教学查房病例分析。
一、病例资料患者女，53岁，因“发现血压升高5月”入院，管床医师汇报病史如下。
1、病史5月前患者体检发现血压高，当时测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促、胸痛，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿2-3次，白昼尿2-3次。后于当地诊所测血压/？mmHg，予不详降压药物口服，规律服药，监测血压在+/？mmHg。1+月前患者自行停药，未监测血压。
2天前患者于社区诊所测血压/？mmHg，无头昏、头痛，无胸闷、心悸、气促等不适。1天前就诊我科门诊，测左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，行头颅CT提示脑白质深部少许缺血灶，左侧板障型乳突。诊断“高血压急症、高血压原因：原发性可能性大”。治疗上予“非洛地平缓释片5mg口服”后复测血压/？mmHg，后加用“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服”，未复测血压。
为进一步完善相关检查明确高血压原因及调整降压方案收入我科。病来无劳力性胸闷、胸痛、气促及夜间阵发性呼吸困难；精神、饮食可，睡眠较差，小便如上述，大便如常，体重未见明显增减。
既往史、个人史、家族史：小学、初中直至8月前均未测血压，8月前诊所测血压不高，具体值不详。否认吸烟史、饮酒史，平素口味重。无打鼾史，无高血压家族史。
2、查体体温:36.4℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分。卧位四肢血压：左上肢/89mmHg，右上肢/88mmHg，左下肢/90mmHg，右下肢/92mmHg；立位1分钟右上肢血压：/99mmHg，3分钟右上肢血压：/99mmH，5分钟右上肢血压/97mmH。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿，神经系统检查病理征未引出。
3、辅查血细胞分析WBC4.11*10~9/L，Neut%64.40%，Lymph%24.10%，RBC5.04*10~12/L，Hb.00g/L，PLT84.00*10~9/L。
尿液检查pH6.00，GLU-，KET-，PRO1+，BLD-，RBC27.0个/ul，WBC9.00个/ul，CAST0.0个/ul。
复查尿液检查pH6.00，GLU-，KET-，PRO+-，BLD-，RBC0.0个/ul，WBC0.00个/ul，CAST0.0个/ul。
尿微量白蛋白/肌酐MALB/Crea.27mg/g。微量总蛋白(24小时尿）MTP(24h).50mg/24h。微量白蛋白（24小时尿）MALB/24h.40mg/24h。
尿红细胞位相提示数量少，无法分类。
肝功能+肾功能+电解质ALT18.30U/L，AST19.50U/L，CREA96.00μmol/L，eGFR58.7mmol/L，UREA5.26mmol/L，UA.00μmol/L，GLU5.23mmol/L，CysC1.69mg/L，K4.58mmol/L。血脂全套TG1.05mmol/L，T-CHO4.45mmol/L，HDL-C1.67mmol/L，LDL-C2.75mmol/L。
24小时尿钾：29.39mmol/24h，同步血钾：4.58mmol/L。
甲功-TSH4.mIU/L。复查甲功-TSHTSH3.mIU/L。
免疫球蛋白、单项补体(Ig＋C3、C4)IgM1.46g/L。
血沉ESR10mm/h。超敏C-反应蛋白CRP0.07mg/L。类风湿因子测定RF20.00IU/ml。抗链球菌溶血素OASO66.80IU/ml。
抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗环瓜氨酸抗体均阴性。
RAAS：
床旁心电图：窦性心律，HR65bpm。
四肢多普勒检查：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/96mmHg，右下肢/98mmHg，baPWV：左9右，下肢ABI：左1.09右1.10。
颅脑MR平扫：1、颅脑MRI平扫颅内未见明显异常。2、左侧上颌窦炎。头颅SWI、MRA均未见明显异常。
颈部血管超声：左侧颈动脉分叉处单发斑块形成。左侧颈总动脉局部内中膜增厚。双侧椎动脉超声未见明显异常。
心脏超声：主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低（左房26mm，右室18mm室间隔10mm左室舒末42mm左室后壁10mm）。
腹部超声：右肾回声改变，考虑右肾萎缩。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏超声显像未见明显异常。
肾脏、肾血管超声：右肾回声改变，考虑右肾萎缩（左肾长mm，厚50mm，右肾长65mm，厚34mm）。双肾动脉超声未见明显异常。
24小时动态血压：全天平均血压/86mmHg，白昼平均血压/88mmHg，夜晚平均血压/80mmHg，血压昼夜节律5.9%(非杓型），24h平均动态血压脉压48mmHg，24h平均动态心率69次/分。
复查24小时动态血压：全天平均血压/82mmHg，白昼平均血压/85mmHg，夜晚平均血压/75mmHg，血压昼夜节律7.3%(非杓型），24h平均动态血压脉压41mmHg，24h平均动态心率68次/分。
肾动态显像+GFR测定：1、右肾体积缩小，右肾残存少许功能，左肾功能未见明显异常。2、膀胱显像未见明显异常。3、肾小球滤过率（GFR）：左侧49.3ml/min，右侧12.8ml/min。
肾上腺CT薄层扫描:1、双侧肾上腺CT薄层扫描未见明显异常。
4、诊断1.肾实质性高血压；2.慢性肾脏病CKD2期右肾萎缩；3.血脂异常；4.左侧颈动脉粥样硬化。
5、治疗给予“非洛地平缓释片5mg每日1次、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每日1次、坎地沙坦酯片8mg每日1次”控制血压；“阿托伐他汀钙片10mg每晚睡前1次”调脂、稳定斑块；“黄葵胶囊2.5g每日3次”对症降尿蛋白治疗。
二、教授查房1、常规筛查现源头患者入院前否认肾病病史，入院化验示尿蛋白阳性，血肌酐96.00μmol/L，eGFR58.7mmol/L，肾动态显像提示肾小球滤过率（GFR）：左侧49.3ml/min，右侧12.8ml/min，已处于慢性肾脏病CKD2期，说明其既往即有肾功能损害。
2、询问病史是关键在高血压患者病史询问过程中，应仔细询问既往血压情况，个人史，家族史。经详细询问病史，该患者既往小学、初中直至8月前均未测血压，8月前偶测血压未被告知血压高，5月前体检测血压即高达/？mmHg，后多次复测血压≥/90mmHg。故高血压诊断明确，病史较短。
此外，该患者入院时否认既往肾病病史，经详细询问病史得知其5年前外院检查即提示双侧肾脏大小不等，当时被告知血肌酐正常，具体数值不详。
3、肾病或成高血压原因1）该患者中年女性，既往血压不高、高血压病史仅5个月，现已有肾功能损害。高血压患者血压升高到一定程度、一定时间后常常会累及肾脏，出现肾病的临床表现。但从该患者病史长短来看，高血压病史5个月尚未到引起高血压肾损害的程度，故不符合高血压引起肾损害情况。
2）现患者夜尿增多，化验尿常规示蛋白尿、血尿，肾脏超声提示右肾萎缩，肾动态显像提示慢性肾脏病CKD2期，提示其既往长期已存在肾损害，现已出现肾脏萎缩。但目前无法追溯其具体原因，不排除先天异常、既往结石等可能性。
肾损害时由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少，可进一步引起血压升高。肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。该患者血压升高仅5个月，考虑肾损害引起高血压。
根据患者高血压发病时间、血压升高程度，结合患者存在右肾萎缩、肾功能异常，考虑该患者高血压原因为肾病所引起，故诊断肾实质性高血压。
4、诊疗相辅，重在防控高血压与肾损害紧密联系，互为因果。在临床上一经发现，即应积极治疗，严防病情进一步恶化。该患者现已处于慢性肾脏病CKD2期，若不予重视，很快将发展为慢性肾脏病3期、4期，甚至需要紧急透析治疗；而高血压的持续会进一步加重肾功能恶化。故该患者在积极控制血压的同时，需要积极保肾护肾治疗，防止病情进一步恶化。
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