李晓磊，医院，心脏介入中心主任。中国医疗保健协会胸痛分会青年委员，河南省卒中学会心血管房颤分会委员，河南省中医心血管介入质控委员会委员，郑州市心脏电生理与起搏分会委员。年7月毕业于河南中医药大学，获心血管硕士研究生。新密市心脏介入开创人，带领医院心内科，成立新密市第一个急性心肌梗死救治绿色通道，建立河南省心律失常房颤诊疗中心分中心，建设新密市胸痛中心。独立完成冠脉支架置入术余例，开展心律失常的射频消融手术20余例，进入年开展全三维引导下心律失常射频消融5例，人工临时心脏起搏器置入余例，人工永久心脏起搏器置入术2例。尤其是每年余例的急性心肌梗死的急诊介入治疗，使本地区急性心梗死亡率降低，极大挽救了患者的生命，提高了患者生存质量，大大降低了急性心肌梗死的致残，致死率。为新密市的心血管病防止做出了杰出贡献。获得年新密市先进医务工作者称号。
病史资料（男，58岁）入院诊断：冠心病，急性心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）。
既往史：13个月前（年3月）因急性心肌梗死于我院急诊置入一枚支架（对角支置入支架）。
危险因素：高血压病病史10年，自服硝苯地平控释片，血压控制正常；2型糖尿病病史10年，应用胰岛素，血糖控制可；吸烟史30余年，40支／天。
体格检查：BP/80mmHg，P74次／分，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次／分，心律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛。
入院心电图：
入院给药：阿司匹林片mg；阿托伐他汀钙片80mg；氯吡格雷片60mg；替罗非班注射液给予10μg/kg，3min静脉注射，继给予0.15μg/(min·kg)持续注射。
冠脉造影造影前用药：给予经静脉补充普通肝素0U。
造影结果：冠状动脉造影提示LAD中断%闭塞，病变段有D1开口重度狭窄。D1中断既往置入支架内膜光滑，支架近端重度狭窄。
应对策略：急诊PCI支架置入策略，处理罪犯病变，对角支近端及开口处严重狭窄，急性血栓术中易出现“铲雪”现象，容易影响到对角支，考虑给予行双支架置入术，给予拟行“mini-crush"术式。
手术过程手术过程：经桡动脉途径送入7FJL4.0Guilding至左冠状动脉开口，沿导管分别送入两条NSPTCA导丝至LAD及D1内。沿导管分别应用2.0×15mmBoston预扩张球囊6个大气压分别扩张LAD及D1病变处。撤出球囊，造影提示狭窄明显减轻，血流TIMI3级。
沿导丝送2.0×15mmBoston预扩张球囊预放入LAD远端，沿导丝送入2.5×20mmBuMA支架至D1病变处，支架突入LAD约2mm，12atm释放支架，支架膨胀良好。回撤2.0×15mmBoston预扩张球囊至D1分叉开口处，8atm扩张。
沿导丝送入2.5×25mmBuMA支架至LAD远端病变处，12atm释放支架，支架膨胀良好，血流TIMI3级。沿导丝送入2.5×2.0mmBuMA支架至LAD近中段病变处，与远端支架重叠约2mm，以14atm释放支架，支架膨胀良好，血流TIMI3级。
沿导管送入NSPTCA导丝通过LAD支架网进入D1内，沿导丝送2.5×15mmBoston预扩张球囊至D1支架内，沿LAD内NSPTCA导丝送2.75×12mmBoston后扩张球囊至D1支架内，成功Kissing第一次。然后分部球囊分别修补扩张原支架2次。再次双球囊成功Kissing第二次，手术结束。
病例总结病例总结：该病例为急性心肌梗死，冠脉造影显示分叉病变，Medina分型为1,1,1；属于真正的分叉病变，ST-AMI病变的血栓负荷重；D1粗大，既往曾置入支架，斑块易偏移易影响D1开口及血流；故选择考虑给予行双支架置入术，给予拟行“mini-crush"术式。急性心肌梗死患者病情危重，要求快速开通血管，处理罪犯病变。但本例病变复杂，病变位置涵盖D1开口，术中易出现斑块移位，所以在对术式的选择方面应遵循指南的基础上灵活变通。
四位导师集锦左起：王连医院陆志刚教授上海交通医院李成祥教授第四医院（医院）胡奉环教授中医院
