医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第18期答案
病史简介：
男，48岁，因“间断咯血半月”于.1.14入院。半月前无明显诱因出现咯血5口，色鲜红，无发热，无盗汗，平素无咳嗽，无咳痰，无呼吸困难，无胸闷等不适。胸部CT提示右上肺空洞，双肺弥漫性磨玻璃结节，在外院头孢类抗感染半月复查胸部CT无变化，但未再咯血。PE:神情，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。既往：否认肺结核、糖尿病、高血压等病史，吸烟15支/日，30年；饮酒3两/日，30年。辅助检测：血常规正常，肝肾功能电解质正常，HIV阴性，ESR正常，hcrp正常，PCT正常，支衣原体阴性，肿瘤标志物正常，IgE正常，PPD阳性，T-SPOT阳性，痰结核菌涂片阴性，痰TBDNA阴性，痰TBRNA阴性，支气管镜提示支气管慢性炎症，右上支气管灌洗结核菌涂片阴性，TBDNA阴性，TBRNA阴性。
胸部CT分析：
胸部CT右上肺可见不规则结节，结节内伴近心段空洞，可见引流支气管，可见长条索影与胸膜相连，左上肺可见小结节，内见近心小空洞，双上肺主体病变影像学改变符合继发性肺结核影像学改变
除主体病变外，双肺弥漫性小叶中心性结节影，弥漫性结节与胸膜有明显闲置区，提示弥漫性结节气道来源
3.除上肺外，余中下肺可见双肺弥漫性小叶中心磨玻璃结节，胸膜下及叶间胸膜相对干净。
病史小结：
中年男性，咯血症状，辅助检测仅PPD阳性，T-spot阳性，余无异常，胸部CT双上肺结节伴空洞，长条索影，双肺弥漫性小叶中心性磨玻璃结节。
分析：
咯血症状，PPD及T-SPOT阳性，双上肺影像学特点需考虑双上肺继发性肺结核
双肺弥漫性小叶中心性磨玻璃结节需用二元论解释，
补充：追问病史：电焊工30年，无防护，结合影像学双肺弥漫性小叶中心磨玻璃结节诊断：电焊工尘肺；双上肺病变结合咯血症状及结核免疫学阳性临床诊断并发继发性肺结核，给与诊断性抗结核治疗2月后复查胸部CT右上肺病变有吸收，空洞缩小，双肺弥漫性磨玻璃结节无变化，2月后追BF结核菌培养阳性。
最终诊断：1.电焊工尘肺；2.双上肺继发性肺结核
小结：
对于任何双肺弥漫性病变第一需仔细询问职业史
电焊工尘肺典型CT表现为双肺弥漫性小叶中心磨玻璃结节/结节或分支状细线影。
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电焊工尘肺最常见的CT表现是肺内弥漫分布的边界模糊的小结节和细分支线样病变（下图），大多数微结节呈小叶中心分布。小结节和细分支线样病变融合可导致细网状改变。CT上的小结节和细分支线样病变与尘斑相对应，尘斑是小气道和血管周围含尘巨细胞的聚集。肺气肿常见。（来源：ImagingoftheChest.NestorL.Muller）
电焊工尘肺右上肺HRCT显示小叶中心边界不清的微结节，类似于过敏性肺炎
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电焊工尘肺病例分享1：26岁男性，体检发现肺部阴影，电焊工9年，误诊血播肺结核，PPD阴性，T-SPOT阴性
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电焊工尘肺病例分享2：37岁男性，咳嗽咳痰，无发热，电焊工13年，T-SPOT阴性，胸部CT双肺弥漫性粟粒影，外院诊断血播肺结核，诊断性抗结核治疗4月CT无变化。
电焊工病例分享2例经验总结：
1.肺弥漫性病变首先询问职业史
2.没有发热的血播肺结核诊断需谨慎
参考文献：
ImagingoftheChest.NestorL.Muller
杨澄清等.电焊工尘肺误诊为血行播散性肺结核3例分析.临床肺科杂志.,19(4):-
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