ICAA--医院
住院医师临床思维训练营
第四期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第55讲
本次主题
●Topic
末期肾衰（CKD-V）合并重度肺高压患者行甲状旁腺切除术的麻醉一例
●Presenters
潘四磊（医院），宋琼（医院）
●ModeratorsGuests
储勤*（医院），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
●DateTime
年11月6日星期六晚上
8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
李某，男，43岁，汉族，农民。主诉：肾功能衰竭8年，甲状旁腺功能亢进1年并全身疼痛半年。
一般检查
神志清、精神差，安静状态下偶感身体多处疼痛，活动后偶有胸闷，饮食睡眠欠佳。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢黑色素沉着、多发溃烂，生理反射存在，病理征未引出。
专科检查
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音，双侧甲状腺体积未见明显增大，双侧甲状腺腺体质韧，未触及肿块。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。右侧肩关节上方、右侧胸锁关节处及尾椎前方均可触及大小约5cm*5cm肿块，质韧，边界清，无压痛。
ECG诊断（2月23日）：
心房颤动，平均心室率90次/分
电轴右偏
左室肥大
前侧壁、后壁ST-T呈缺血性改变
Q-T时限延长
建议复查心肌酶谱，动态观察心电图变化
心脏超声
TTE（2月23日）
1.双房增大
2.左室壁增厚
3.左室壁节段性运动减低
4.主动脉瓣前向流速增快
5.主动脉瓣钙化并轻度关闭不全
6.二尖瓣后叶钙化并轻度关闭不全
7.三尖瓣中度关闭不全
8.肺动脉高压（重度）
9.左心功能减低
10.心律不齐
甲状腺超声
CT
24h动态心电图（2月25日）
全天持续性心房颤动,平均心室率增快,总心搏数增多
多源室性早搏次,其中单发室早次,成对现象1阵
ST-T呈缺血型改变
24h动态血压（2月25日）
24小时血压波动在正常范围
昼夜血压下降比:收缩压及舒张压不正常
白天收缩压及舒张压负荷增高,分别为93.75%、93.75%;
夜晚收缩压及舒张压负荷增高,分别为.00%、.00%。
口服药物
双氯芬 缓释片（Diclofenac）75mgbidpo
酸美托洛尔片（Metoprolol）47.5mgqdpo
苯 氨氯地平片（Amlodipine）5mgqdpo
术前诊断
1.高血压3级很高危、肾衰竭、继发性甲旁亢
2.心力衰竭、高血压心脏病、肺动脉高压（重度）
3.心律失常房颤
4.脾大
5.全身多处肿块
童传耀教授提出的临床问题
手术前评估
1.这个病人做什么手术
a.这个病人的手术名称
b.手术的指征和必要性（具体要解决病人的问题）
c.手术时间的紧迫性
2.肾功能衰竭
a.造成肾功能衰竭的最初的原因和治疗过程？最初原因的现在的情况（治愈，稳定，仍然危及生命，以及可能引起其他脏器的损伤，等等）
b.从肾功能衰竭到需要血透经过了多少时间
c.肾功能衰竭的全身并发症有哪些？
d.这个病人现在还产生尿液吗，如果有，每天产生多少？
e.这么长的病史，他已经被例入肾移植的名单了吗？
3.血液透析
a.肾功能衰竭的病人在什么样的情况下需要透析治疗？
b.血液透析的部位（深静脉置管，动静脉瘘，其他方法）
c.每次的血透情况（整个过程需要的时间，地点，每次要脱水多少毫什，电解质的稳定情况，用什么方法抗凝，等等）
d.每次血透以后，病人自身感觉良好，身体虚弱，其他？
4.高血压
i.多少年了
ii.曾经的严重高血压持续了多长时间，有什么并发症和临床证据？
iii.是否造成终末器官的损伤？
iv.现在血压的药物控制满意吗？
v.如果用一个药物就能控制的血压良好，还是评估为高血压3级和高危？
5.房颤
a.这个病人房颤的原因大概是什么，多长时间了
b.这个病人房颤的治疗内容和有效性
c.麻醉医生对房颤病人的围术期管理的内涵包括那些？
d.这个病人接受抗凝治疗了吗，怎样监测和随访？
e.手术前的抗凝管理？
f.房颤病人的围术期脑梗风险评估和分级（CHAPDS，CHA?DS?-VASc）；这个病人的两种评分是多少，高还是低？
6.肺动脉高压
a.什么时候发现这个病人有肺动脉高压
b.这个病人的肺动脉高压的临床表现有哪些，有多长时间了，进行过那些治疗，病人对治疗的反应？
c.引起他的肺动脉高压最可能的原因是什么？
d.肺动脉高压的分类
e.肺动脉高压严重性的分级（实验室检查和临床依据）
f.这个病人现在用什么药来控制和治疗他的肺动脉高压？有效吗？
7.充血性心力衰竭
a.这个病人能诊断为充血性心力衰竭吗？
b.如果是，请例举诊断的实验室检查和临床检查的依据
c.心衰的病程大概的时间
d.目前治疗心衰的药物和措施有哪些？有效吗？
e.引起心衰的原因，原发的还是由其他的因素引起？
f.2月25日，BNP，Myo.2,cTn-I0.39，这些检查的临床意义？需要立即治疗吗？
8.心律失常
a.这个病人有心律失常？严重吗？需要积极治疗吗？
b.24小时监测提示频繁室性早博和多原性多源性室性早博，你耽忧吗，为什么？需要治疗？
c.如果进行治疗，药物的选择？
d.这个病人的室性心律失常的评估：长期以久还是近期发生的？是稳定的还是有潜在的生命危机？
e.室性心律失常的原因大概是什么？
9.脾脏增大
a.脾脏增大的程度？
b.有脾功能亢进的临床表现吗？
c.引起脾脏增大原因，你认为是原发性还是继发性可能大？
d.需要治疗吗？
e.脾脏增大需要检查他的肝吗？这个病人有肝功能损伤和肝硬化的依据吗？
f.如果存在肝脏病变，是否与他过去大量饮酒有关？是否需要检查门脉高压的可能性？
10.全身多处肿块
a.这个年龄的的病人发生全身多处肿块， 考虑的疾病是什么？
b.描述一下肿块大概分布的特征，对称性，红肿压痛，柔软尖硬，边界清晰，发现了有多长时间，等等
c.进行了病理活检了吗，为什么？
d.需要进行骨髓检查吗，为什么？
11.甲状旁腺功能亢进
a.甲状旁腺功能亢进的原因是什么，原发性还是继发的？
b.甲状旁腺功能亢进诊断依据？单凭PTH严重升高（.1↑）而血钙正常，这是怎样的一种甲状旁腺功能亢进？
c.这个病人有血磷代谢异常吗？
d.单凭甲状旁腺素增高和轻度高钙血症就有手术指征？
e.有证据手术可以减轻病人的全身疼痛？
12.严重忧郁症和 未遂
a.严重忧郁症的发病有多长时间了？
b.你认为他的忧郁症严重吗？需要治疗吗？
c.是否已经请精神科医生会诊进行诊断和治疗吗？为什么？
d.你认为他的严重忧郁症的原因可能是什么，药物副作用，原发性的精神病，由于同时伴有的疾病引起，与血透有关，等等
e.两次 未遂发生在什么时候，采取了什么治疗措施？
f.假如在住院期间再次发生 或未遂事件，医院有责任吗？
g.临床治疗严重忧郁症和 未遂的药物治疗有哪些，还有其他方法吗？
13.临床表现（症状和体征）：医院是因为多处疼痛，下肢逐渐加重，VAS5分11月，活动后胸闷、心悸，透析前加重精神差
a.请分析一下，这些临床表现与他的疾病之间的关系
b.是一源性还是多原性？
c.这个病人接受了这么多的检查（ECG，心电监测，CXR，CT，彩超，实验室化验，等等），哪些检查的结果帮助了临床麻醉的管理？
麻醉管理
1.手术同意书
a.这么跟这个病人沟通
b.怎样来解释这个手术能确保减轻疼痛和改善生活的质量？
c.如果这个手术确实能达到这样的预期效果，有证据吗？
d.要实施这些有创监测，手术前与病人交谈清楚了吗？
e.为什么手术的同意是由/要家属点头？
2.麻醉方法选择的指导思想
a.病人vs疾病vs手术
b.手术中病情的稳定性VS危机发生的可能性
c.简单VS全面周到
d.经济和化费
e.其他
3.介绍你们的麻醉监测的选择
a.为什么要放置有创动脉导管，为什么选择右侧肱动脉穿刺？
b.为什么要放置中心静脉导管，是为了容量，补液，压力监测，还是其他因素？为什么会选择右侧锁骨下静脉穿刺置管？
c.肺动脉高压的病人，监测CVP有意义吗？
d.谈谈怎样进行右锁骨下静脉穿刺置管的？怎样避免动脉和肺的损伤？
e.以前有过多少次锁骨下静脉穿刺置管的经验？
f.为什么做BIS监测？手术中BIS的数值是维持在怎样的范围？右美对BIS的影响？丙泊酚对BIS的影响？颈丛阻滞对BIS有影响吗？
g.当术中血压/的时候，病人的BIS读数是多少？
4.颈中丛神经阻滞
a.颈中丛定义，是阻滞一个节段的神经丛还是多节，比如C4vsC4-6
b.超声是怎样来定位颈丛神经（神经支，神经节，神经丛主干，其他）？
c.为什么选用罗比卡因，总共用了多少容量(ml)和剂量（mg）?
d.是怎样来测试神经阻滞的有效性？
e.颈中丛神经的阻滞会影响隔神经吗？会影响病人的呼吸功能吗？阻滞的时候是怎样进行监测对呼吸的影响？
5.手术中血流动力血的管理
a.血压，这个病人手术开始时血压/，持续了相当的一段时间，为什么？这样高的血压是属于高血压危相吗？那些监测会提示高血压危相的结果吗？
b.在这么高的血压情况下，让外科医生切皮了开始手术了？
c.心率一直在以上，为什么？
d.你对手术中的血流动力血管理满意吗？假如让你重新来上麻醉会是怎样的改变？
6.抗凝
a.这个病人手术前抗凝了吗？
b.抗凝药物的转换？
c.手术前什么时候停的抗凝药
7.手术中血气分析(2个小时的手术，做了6次血气分析)
a.pH-当低于7.2时，处理了吗，用了什么方法，为什么？请解释手术中pH的原因
b.PaO2-手术中PaO2有几次低于70mmHg的原因，是怎样治疗的？
c.PaCO2-手术开始时PaCO2是30，临床意义是什么？回来52，为什么？
d.什么是P50？
e.手术中血气测钾和钙的意义？
8.其他麻醉方法的再思考，你认为下面例举的麻醉方法可行吗？
a.局部麻醉
b.针刺针灸麻醉
c.颈部硬膜外麻醉
d.喉罩麻醉保持自主呼吸
e.全身麻醉没有CVP，TEE，
手术后管理
1.为什么手术后要收入ICU，在ICU接受什么样的监测和治疗？
2.手术以后他的症状有改善吗？
3.手术以后这个病人的心功能，心律失常，肺动脉高压，和心衰有改变吗？
扫描下方
