病历摘要：
女性，59岁。间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃，P94次／分，R22次／分，BP/80mmHg。一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心界叩诊不大，心率94次／分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hbg/L，WBC4.5×/L，N53%，L47%，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（＋＋）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
女性，59岁。间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃，P94次／分，R22次／分，BP/80mmHg。一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心界叩诊不大，心率94次／分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hbg/L，WBC4.5×/L，N53%，L47%，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（＋＋）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、诊断及诊断依据
9分
（一）诊断
1．肺结核（浸润性？慢性纤维空洞性？）
3分
2．糖尿病2型
2分
（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1．5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快。
2分
2．查体有低热，两肺上部有异常体征。
1分
3．有糖尿病病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（＋＋）。
1分
二、鉴别诊断
5分
1．支气管扩张
2分
2．肺脓肿
2分
3．肺癌
1分
三、进一步检查
4分
1．X线胸片。
1分
2．痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测。
2分
3．检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。
1分
四、治疗原则
4分
1．正规抗结核治疗：持续、规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。
2分
2．积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素。
2分
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇