医院心内科薛金贵
病例介绍
男性，82岁，年2月就诊
主诉：胸闷气短十余年，加重1天
过去史：HBP20年，肌酐偏高伴蛋白尿7年，PCI术后9年
体检：两肺呼吸音清，两肺未及明显干湿啰音，心界向左侧扩大，心率66次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期柔和的吹风样杂音
舌脉：舌胖大，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩
体温:36.5℃脉搏:66次/分呼吸:19次/分血压：/70mmHg
生化：BNP.00;TNI0.05;ALT35，AST23;CK46.20,CKMB3.0U/L;肌酐.90↑,尿素氮21.46mmol/L↑；尿酸.80umol/L↑;TC3.92,HDL-C0.91,LDL-C2.34,TG1.48
心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞（P-R：ms），III、高侧壁Q波，心肌缺血。
holter（年5月）：1.全程均示心房颤动，平均89次/分。2.室性早搏共次，其中连发35次，阵发性室性心动过速2串，由3-6个心搏组成。3.R-R长间期（大于等于1.5”）：共30次，最长持续2.2”（1：33），均为早搏后代偿及房颤时房室交界性逸搏伴隐匿性传导。4.多数CH2：ST段缺血型压低大于等于0.1mv，T波倒置/（-/+）双相。
心超：左心增大；左室壁收缩活动节段性异常；二尖瓣钙化伴轻度反流（二尖瓣后叶瓣体细小腱索断裂不能除外）；主动脉瓣钙化伴中度反流；左室收缩功能减退；EF:47%；心包积液。
冠脉造影（年7月）：pLCX狭窄75％，置入2.75*18mm支架。
颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜粗糙伴斑块形成。
双下肢彩超：双下肢动脉内膜粗糙增厚伴斑块形成。
病例诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)
心律失常(室性早搏，阵发性房颤)
慢性心功能不全（NYHAIII）
2.高血压病(3级很高危)
3.前列腺增生
4.颈动脉硬化
5.下肢动脉硬化
中医诊断：
慢性心衰病（气虚血瘀证）
病例治疗
抗血小板凝集：泰嘉50mgqdpo；
控制心率，降低心肌耗氧：康忻2.5mgqdpo；
降脂：立普妥20mgqdpo
扩冠：异舒吉20mgqdiv(2ml/h)
改善心室重构，降压：雅施达4mgqdpo;
抗前列腺增生：保列治5mgqdpo；可多华4mgqnpo；
利尿，减轻心脏负荷：螺内酯20mgqdpo；速尿0.02gbidpo；
保护肾小管：保肾康mgtidpo；益肾止衰*2包；0.9%NSml+谷胱甘肽2.4givgttqd；
促进尿酸排泄：利加利仙0.05gqdpo；
治疗一周后
患者仍活动后胸闷，气急
利尿剂加量则痛风发作，夜间加服异乐定则胸闷好转
药物调整空间小，怎么办？
患者仍活动后胸闷，气急
利尿剂加量则痛风发作，夜间加服异乐定则胸闷好转
药物调整空间小，怎么办？
中医辨证论治：
根据患者活动后胸闷、气急，舌胖大，有瘀血，脉细涩，患者气虚血瘀无疑，给予：
芪参益气滴丸，1袋，tid，po。
一年后（/2）
1.立普妥，一天一次，一次一粒，口服；
2.保肾康，一天三次，一次三粒；口服；
3.螺内酯，一天一次，一次一粒，口服；
4.速尿，一天两次，一次一粒，口服；
5.尼膜同片，一天三次，一次一粒，口服；
6.泰嘉，一天一次，一次两粒，口服；
7.保列治，一天一次，一次一粒，口服；
8.雅施达，一天一次，一次一粒，口服；
9.异乐定，一天一次，一次一粒，每晚口服；
10.康忻，一天一次，一次一粒，口服
11.芪参益气滴丸，1袋，一天三次，口服
历次心超对比
LVDI
LVSI
LA
EF
IVS
LVPW
.5
70
56
48*55
41
11
9
.2
73
56
82*57
47
10
10
.2
67
53
84*61
42
9
8
体会
何时需要中西医结合的治疗？
选用什么方药治疗？
评判疗效的标准？
中西医结合的时机问题
没有统一标准
西医不能克服的中医补充，中医不能达效的西医介入
病症结合是一种中西医结合方式
通过对中医的研究，用科学的指标解释清楚也是一种中西医结合
举例心衰病：
发病率：人群CHF患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。
病因构成：近 十年来，引起CHF的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。
心衰患者的用药情况：
死亡率：CHF住院患者30天死亡率为5.4%
标准治疗发病率、死亡率仍然这么高，还有什么方法？
中西医结合会不会改善这种情况？
心衰是一个漫长的过程，何时干预？干预的关键点？
是决定成败的关键
以前按症状心功能分级
NYHAI级
NYHAII级
NYHAIII级
NYHAIV级
现在按疾病的发展阶段分级
中医对心衰的认识
中医对心衰关键病理特点——心室重构病机的认识
心气虚推动无力，则水饮、瘀血内生；
水饮、瘀血内停日久，耗伤正气，出现心肾阳虚
心衰病治疗的疗效判断标准
芪参益气滴丸的证据
实验研究：
抑制心室扩张
减轻心肌肥厚大鼠心肌纤维化
增加射血分数
改善心肌结构
抑制细胞凋亡
芪参益气滴丸与化学药联合使用——有互补、无干扰、高效果、低风险
芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭及左心室重构的研究
CHF是一个慢性进展性疾病
中西医结合是改善预后的一种选择手段
选择有临床证据的中成药是获得疗效的前提
芪参益气滴丸具有改善症状、预后等方面的证据
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