6月7日张博士医考临床实践技能病例分析考题：摘自《张博士医考红宝书临床实践技能》
病历摘要
女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次／片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。
查体：T39.5℃，P次／分，R20次／分，BP/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音9次／分。双下肢无水肿。神经系统检查（－）。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.85，Plt×/L。粪常规：镜检WBC40～50/HP，RBC15～20/HP。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次／片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。
查体：T39.5℃，P次／分，R20次／分，BP/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。劲软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音9次／分。双下肢无水肿。神经系统检查（－）。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.85，Plt×/L。粪常规：镜检WBC40～50/HP，RBC15～20/HP。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
急性细菌性痢疾
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1．急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重，大便为黏液脓血便。有在外就餐史。
2分
2．急性热病容，高热，眼窝内陷有脱水表现，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。
1分
3．血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检见大量白细胞和红细胞。
2分
三、鉴别诊断
4分
1．其他感染性腹泻
1.5分
2．食物中毒
1.5分
3．急性阿米巴痢疾
1分
四、进一步检查
5分
1．粪培养+药敏试验，粪找阿米巴。
3分
2．血电解质、血糖等。
1分
3．动脉血气分析。
1分
五、治疗原则
5分
1．选择敏感抗菌药物。
2分
2．补充电解质、液体；退热、解痉止痛等。
2分
3．卧床休息，限制饮食，营养支持治疗，消化道隔离至粪培养连续两次阴性。
1分
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