重症医学专栏酒石酸布托啡诺联合右美托

心肌梗死具有极高的发病率和死亡率。急性心肌梗死的典型症状主要包括突然胸骨疼痛、呼吸急促、恶心、呕吐、心悸、出汗以及焦虑等。急性心肌梗死合并心力衰竭实现溶栓推广后仍然存在10-20%发生率，其死亡率高达38%。当患者发生急性心肌梗死后，其心肌缺血坏死，室壁顺应性降低以及室壁运动异常导致心室舒张末压升高，并由于各类神经体液机制导致肺水肿，造成患者的肺顺应性降低，其气道阻力增加，肺呼吸功增加，从而加重了患者的低氧血症状。针对患者给予充分氧以及适当药物治疗，可以产生一定的效果，但部分急性肺水肿患者还是可能发生顽固性低氧血症和高碳酸血症。这些较为严重的肺水肿患者通常需要插管和正压通气，以达到适当的动脉血氧合和肺泡通气的目的。

针对该类患者进行气管插管机械通气治疗，可以产生较为明显的效果，但对于清醒的患者而言则难以接受和配合，加之气管插管本身具有一定程度的创伤性，给患者带来痛苦和不便的同时，也会导致患者的器官损伤、呼吸心跳骤停以及呼吸机相关性肺炎等并发症。在充分镇静的条件下进行正压通气，可以有效避免上述问题充分镇静、镇痛可以减轻患者疼痛和焦虑状态，降低气道阻力，扩张冠状动脉，从而降低患者氧耗和心脏负荷，也可减轻患者在使用呼吸机时出现的人机对抗。现分享一例急性心肌梗死合并呼吸衰竭，正压通气治疗联合充分镇静镇痛，采用酒石酸布托啡诺联合右美托咪定静脉镇静的病例。

病例资料

基本信息：患者女性，56岁；

现病史：呼吸困难、心前区不适3天，加重3小时

既往史：高血压病史十几年，长期口服苯磺酸氨氯地平片1片qd，未常规监测血压。糖尿病病史十几年，长期应用生物合成人胰岛素30R皮下注射，早24u晚12u。10年前因乳腺癌行左侧乳腺切除术；2年前行子宫全切术（子宫肌瘤？）。

体格检查：体温：呼吸：17次/分，规则，指脉氧75%。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，HR95bpm，心音正常，律齐，未闻及明显杂音。左侧乳腺全切术后状态，可见手术疤痕。

门诊资料：急诊心电图：窦性心律不齐，异常Q波（V1-2），r波递增不良（V3），急性前间壁心肌梗死，轻度ST段抬高（V2-3），T波改变（V5-6），肢导联低电压。

入院诊断：

1.急性心肌梗死；2.呼吸衰竭；3.高血压；4.糖尿病；5.低钾血症；6.乳腺术后；7.子宫切除术后状态。

治疗过程

镇压通气联合镇静镇痛

镇痛方案：右美托咪定μg+42mL生理盐水稀释后静脉泵入，剂量2-5ml/h，同时静脉泵入酒石酸布托啡诺注射剂20mg+40mL生理盐水稀释后静脉泵入，剂量2-5ml/h。镇静目标RASS评分：0到—3之间。此病案证实，充分镇静、镇痛可以减轻患者疼痛和焦虑状态，降低气道阻力，扩张冠状动脉，从而降低患者氧耗和心脏负荷，也可减轻患者在使用呼吸机时出现的人机对抗。在本病例中，在常规方式治疗的基础上予以充分镇静镇痛联合正压通气进行治疗。治疗9天后，患者的血压、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压有显著改善。这一结果证明了针对急性心肌梗死并心力衰竭患者进行充分镇静镇痛联合正压通气进行治疗的科学性和有效性。

供稿/校审：孔莲医生

武汉医院

这是急性心肌梗死合并呼吸衰竭的患者，而患者的呼吸衰竭主要表现为急性肺水肿。患者神志清楚，经充分的分析病情后考虑给予无创正压通气来改善患者的呼吸状态，同时配合利尿扩冠等治疗。为了能减轻患者的焦虑状态，达到更好的人机同步，酌情给予了右美托咪定联合酒石酸布托啡诺的镇静镇痛治疗，最终患者取得良好预后。酒石酸布托啡诺是激动-拮抗混合型阿片受体激动剂，与μ型阿片受体亲和力较低，主要作用于K受体，可以产生镇痛作用，同时其外周作用机制可以改变心脏血管的阻力和容量，降低气道阻力，扩张冠脉血管，从而降低患者氧耗和心脏负担。