本文转载自中国医学论坛报今日肿瘤
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#百泽有道转胃为安
胃癌进展集锦
9个
胃癌是严重危害我国居民健康的肿瘤疾病之一，尤其是晚期转移胃癌患者，往往预后较差。如何寻找更有针对性的治疗策略，做到晚期胃癌患者的个体化、精准化治疗，临床医生一直在孜孜探求。本期我们分享一例晚期转移性胃癌患者的临床病例，以启发广大临床医生进一步思考免疫治疗的角色及价值。
病例提供者：中国科医院袁梅琴医生
袁梅琴中国科医院腹部肿瘤内科副主任医师浙江省数理医学学会肿瘤热疗专委会委员兼秘书浙江省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会青年委员会委员基本情况
一般资料：女性，53岁。
主诉：上腹胀2月。
现病史：患者“上腹胀2月”于-07-03入院。年5月出现餐后上腹胀，空腹缓解，偶有恶心，伴呕吐1次，为胃内容物。医院查胃镜病理：（胃底）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。PET-CT：胃体部占位伴FDG代谢增高，考虑恶性病变（胃癌）；伴大网膜多发转移灶，网膜饼形成，小网膜囊数个稍增大淋巴结，不伴FDG代谢增高。遂来我院。
查体：一般可，生命体征平稳，身高：cm，体重：55Kg，心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。
辅助检查：
血常规、生化无明显异常。糖类抗原：13.71↑U/mL，余无明显异常。
-6-27本院复查腹盆增强CT：1.胃壁不规则增厚，考虑胃癌。2.大网膜增厚伴多发结节样改变，考虑转移。3.肝胃间隙内数枚淋巴结。4.肝右叶小囊肿。5.盆腔少量积液。见下图：
-7-2我院病理会诊：（胃底）低分化腺癌，部分印戒细胞癌。免疫组化：Her2(0)、hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、PD-L1(22C3)(-)。
诊断：胃恶性肿瘤：腹膜继发性恶性肿瘤，cTxNxM1IV期，PS评分1分。
治疗经过
第一阶段：患者FGFR2阳性，参加临床研究。
（1）于-07-04至-12-18予FGFR2b抗体FPA/安慰剂+FOLFOX6方案化疗12周期。
（2）于-01-03至-04-23予第13-20周期治疗，予改为FPA/安慰剂维持。
副反应：多次3度骨髓抑制，2级手足综合征，2级甲癣，2级感染性皮炎，2级干眼症，2级角膜疾患。期间复查疾病SD（胃壁不规则增厚，较前改善，余相仿）。
疗效评价：
年5月患者胃部疼痛明显，结合医院胃镜结果：胃底、贲门、胃体前壁、后壁、胃角、胃窦可见不规则溃疡，表面覆盖后黄苔及污秽物、血痂，溃疡向四周浸润，周边粘膜隆起，呈结节样改变，质硬脆。评价疾病进展，-05-07予临床研究出组。
第二阶段：二线治疗
（1）于-05-08、-5-29改为白蛋白紫杉醇mg静滴d1、d8治疗2周期。
复查稳定，但症状改善不明显。
（2）-06-28至-11-05予第3-8周期治疗，加用替雷利珠单抗mgd1免疫治疗。
副反应：转氨酶升高3级，白细胞下降2级。治疗后症状明显好转。
-10-14复查：胃癌（胃壁广泛增厚）病灶伴外侵，肝胃间隙多枚转移性肿大淋巴结，大网膜多发转移瘤，病灶较前明显好转。
病例总结
1.该例患者一线治疗后进展，二线白蛋白紫杉醇单药化疗2周期患者症状无改善，但评价疾病稳定，在充分沟通后联合了替雷利珠单抗mgq3w治疗，2、4周期替雷利珠单抗治疗后患者症状持续明显好转，并出现了影像学的明显好转，疗效评价PR，6周期替雷利珠单抗（即8周期白蛋白紫杉醇）后疾病达到了稳定状态，后续替雷利珠单抗维持治疗至今，疾病仍达控制，二线PFS至今已超过7个月。
2.近几年免疫治疗在肿瘤领域迎来了热潮，关于免疫治疗的临床研究如火如荼的开展，确实也取得了令人欣喜的结果。在胃癌治疗中也取得了一些好的结果，因此FDA批准帕博利珠单抗、纳武利尤单抗作为三线用药方案治疗晚期转移性胃癌患者，其中帕博利珠单抗需PD-L1检测为阳性。而在一线、二线治疗中的地位目前尚在探索阶段。
3.本例患者FGFR2阳性、Her2阴性、pMMR、PD-L1阴性，在二线免疫联合化疗的治疗中取得了较好的效果，且耐受性好，生活质量得到了明显改善，给胃癌二线免疫治疗带来了一定的信心。
点评专家简介吕汪霞中国科医院（医院）结直肠内科科副主任兼病区主任、副主任医师、肿瘤学硕士浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会青年委员浙江省医学会大肠癌学组委员专家点评
该患者诊断胃癌伴腹膜转移。病理提示：(胃)低分化腺癌；分子检测显示：HER2阴性，PD-L1阴性、FGFR2阳性。年CSCO指南推荐指出[1]，对HER2阴性体能状态良好的晚期转移性胃癌患者，一线治疗可考虑联合化疗的方案，如以氟尿嘧啶类药物（5-FU/卡培他滨/替吉奥）为基础，联合铂类（顺铂/奥沙利铂）或紫杉类药物（多西紫杉醇/紫杉醇）。因患者FGFR2基因阳性，符合临床研究要求，因此一线给予FAP/安慰剂+FOLFOX6方案12周期，后改FAP/安慰剂维持治疗8周期。治疗的最佳疗效为：SD，11个月后患者病情出现进展。
因患者对治疗的期望值比较高，因此在与家属进行充分沟通获得知情同意后，为该患者选择了替雷利珠单抗联合化疗作为二线治疗方案。治疗后评价：最佳疗效达到PR，PFS已超过7个月，且患者的生活质量也得到了明显改善，同时治疗耐受性良好。患者目前处于持续获益中，期待未来有相关研究的开展，能够进一步验证这一结果。
替雷利珠单抗是由我国自主研发生产的免疫治疗领域的PD-1单抗新药，随着循证证据的积累，该药在胃癌等癌种治疗领域已取得初步成果，并逐渐引起越来越多临床专家的
