冠心病的鉴别诊断

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，68岁，因"劳累后出现胸闷"就诊。患者5年前于快速步行时出现胸闷，呈憋闷，位于胸骨中段，休息约3～5min左右可逐渐缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，医院就诊。此后每次快速步行、劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服麝香保心丸症状能缓解。目前口服阿司匹林肠溶片mgqd，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd。1周前患者劳累后出现胸闷发作次数增加，稍活动即出现胸闷不适，位于胸骨中段，呈压榨样，休息及自服麝香保心丸后10min症状可缓解。无胸痛、肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无冷汗、心悸及头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽等不适，平时登三楼无明显气促。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。

2.既往史

高血压病史8年，血压最高达/mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在mmHg/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在mmHg/80mmHg左右。"腔隙性脑梗死"病史8个月，未遗留有肢体活动障碍等后遗症。有高脂血症病史，未予药物治疗。否认糖尿病、肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史.20支/天×30年。否认饮酒史。妻与1子体健，母患高血压，血压控制尚可。父亲体健。

3.体格检查

T36.5℃,P80次/min,R18次/min,BP/90mmHg,Ht75cm,Wt75kg,BMI24.4kg/m2。

神清，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界向左下稍扩大，HR80次/min，律齐，心音有力，未及额外心音，未及病理性杂音，双下肢无水肿。腹部、神经系统检查无异常体征。

4.实验室和辅助检查

血常规：WBC5.60×/L,N64.3%,LY18.4%,MO14.3%,RBC4.79×/L,Hbg/L,PLT.0×/L。

肝功能：ALT12IU/L,AST18IU/L,ALP39IU/L,γ-GT20.0IU/L,TB10.9μmol/L,DB3.8μmol/L,TP57.9g/L,GLB24.1g/L,AKB33.8g/L,PAB.0mg/L,胆汁酸6.9μmol/L。

肾功能：BUN3.22mmol/L,Cr75μmol/L,UAμmol/L.

FBG4.88mmol/L,HbA1c5.2%.

血脂：TC6.6mmol/L,TG2.55mmol/L,HDL1.12mmol/L,LDL3.68mmol/L。

心肌损伤标志物：MYO27.90ng/ml,CK-MB(mass)0.7ng/ml,Tn0.03ng/ml。

proBNP.10pg/ml。

心电图：窦性心律。

ST:V5、V6近水平压低0.5～0.75mm。

T:V3、V4倒置，V5低平。

胸片：两肺纹理增多。

二、诊治经过

初步诊断：冠心病、不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级；高血压病3级(很高危)；高脂血症。

诊治经过：全科医生仔细询问了患者胸闷发作的诱因、部位、性质、频率等情况，发现患者本次心电图存在缺血样改变，但较前无动态改变，考虑为不稳定性心绞痛，予加用倍他乐克12.5mgbidpo、阿托伐他汀20mgqnpo。三天后复诊，患者仍有胸闷频繁发作，复查心电图示"窦性心律。ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V3～V6水平型压低1～2mm。T：Ⅲ、aVF、V3、V4倒置，V5～V6低平"，肌钙蛋白上升至1.12ng/ml，考虑急性非ST段抬高性心梗，行TIMI评分为7分(高危)，立即给予阿司匹林mg，氯吡格雷mg口服，全科医生建议尽快行冠脉造影检查，根据冠脉造影情况予行介入治疗(PCI)，故将医院心血管专科医生处。

专科医生立即急诊行冠脉造影+PCI术，术中示"LM:开口30%狭窄。LAD:开口40%狭窄，近段钙化明显，近中段D1开口前几乎%闭塞伴血栓形成。LCX：开口50%狭窄，近段起长节段弥漫病变，中段最狭窄85%以上狭窄。OM开口50%狭窄。RCA:近中段、中段长节段弥漫病变，40%左右狭窄。PD管壁不规则"，于前降支近中段病变处置入支架一枚。术后专科医生给予患者阿司匹林mgqdpo，氯吡格雷75mgqdpo，美托洛尔缓释片47.5mgqdpo，福辛普利10mgqdpo，阿托伐他汀20mgqnpo，单硝酸异山梨酯50mgqdpo治疗，患者症状好转，未再出现胸闷发作，复查心肌损伤标志物正常，心电图示"窦性心律。T:Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置"。

1月后，患者至全科门诊就诊，复查心肌损伤标志物、心肌酶谱、肝肾功能均正常，心电图提示"窦性心律。T：V5双相V6低平"，HR65次/mln，BPmmHg/70mmHg。全科医生告知其阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物需使用12个月，其后阿司匹林需长期持续使用，需要注意胃肠道症状及有无活动性出血情况；继续目前调脂、稳定斑块、改善心室重构、控制血压、减轻心肌耗氧、扩冠等治疗，需注意血压、心率情况，如出现心动过缓、血压波动大等情况需及时就诊调整用药。并嘱其控制体重、戒烟、调整饮食结构、适度锻炼，定期监测心肌损伤标志物、肝肾功能、心电图、血脂等指标。

三、病例分析

1.病史特点

(1)男性，68岁，反复胸闷不适5年，加重1周。

(2)5年来反复出现活动时胸闷，持续约3～5min，休息或自服麝香保心丸能缓解。近1周劳累后出现胸闷频繁发作，位于胸骨中段，呈压榨样，持续时间较前长，休息或自服麝香保心丸后约10min方能够缓解。

(3)高血压病史8年，血压最高达/mmHg，近1年未服药，血压控制尚可。"腔隙性脑梗死"病史8个月，未遗留有肢体活动障碍等后遗症。有高脂血症病史，未予药物治疗。有长期吸烟史。

(4)体格检查：P80次/min，BP/90mmHg，神清，呼吸平稳，两肺呼吸啬粗，未闻及干湿啰音，心界向左下稍扩大，HR80次/min，律齐，心音有力，未及额外心音，未及病理性杂音，双下肢无水肿。腹部、神经系统检查无异常体征。

(5)实验室和辅助检查：TC6.6mmol/L，TG2.55mmol/L，HDL1.12mmol/L，LDL3.68mmol/L，Tn3.86ng/ml，proBNP.10pg/ml。心电图：窦性心律。ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V3～V6水平型压低1～2mm。T波：Ⅲ、aVF、V3、V4倒置，V5～V6低平。冠脉造影：LM开口30%狭窄。LAD开口40%狭窄，近段钙化明显，近中段D1开口前几乎%闭塞伴血栓形成。LCX开口50%狭窄，近段起长节段弥漫病变，中段最狭窄85%以上狭窄。OM开口50%狭窄。RCA:近中段、中段长节段弥漫病变，40%左右狭窄。PD管壁不规则。

2.诊断和诊断依据

诊断：

①冠心病，急性非ST段抬高性心梗，KillipsⅠ级，PCI术后；

②高血压病3级(很高危)；

③高脂血症。

诊断依据：

(1)冠心病，急性非ST段抬高性心梗，KillipsⅠ级，PCI术后：患者具有老年、高血压、高血脂等心血管疾病危险因素，5年前开始出现劳力性心绞痛，以胸骨中段憋闷样胸闷不适为主要表现，休息或自服麝香保心丸症状能缓解。本次起病一周，患者出现胸闷发作次数增加、持续时间长，症状进行性加重，心电图ST-T动态改变，已行冠脉造影+PCI术明确病变血管，故冠心病，急性非ST段抬高性心梗(下壁)，KillipsⅠ级，PCI术后诊断明确，患者无心衰发作，听诊两肺未及干湿啰音，故考虑Killip分级Ⅰ级。

(2)高血压病3级(很高危)：患者有高血压家族史，发现血压升高8年，血压最高/mmHg，故根据高血压病分级为高血压病3级。同时患者存在老年、冠心病、腔隙性脑梗史，故根据高血压病的危险性分层为很高危组。

(3)高脂血症：患者既往有高脂血症病史，此次查血脂示胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明显升高，故该诊断明确。

3.鉴别诊断

患者既往反复胸闷发作史，本次出现持续不能缓解的心前区憋闷，根据Tn、心电图、冠脉造影等检查，患者冠心病、不稳定性心绞痛诊断明确。

引起胸闷、心前区不适症状的原因很多，主要包括非缺血性心血管源性和源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因。非缺血性心血管源性的疾病：

(1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标志物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。

(2)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图Ⅰ示导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置等病变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺功脉CTA可检出肺功脉大分支血管的栓塞。

(3)急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性疾病：

①肺源性(如肺炎、肋膜炎、气胸等)；

②胃肠道源性(如胃食管反流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等)；

③肌肉骨骼源性(肋骨软骨炎、颈椎神经根病变)；

④精神障碍等；

⑤其他病因(链状细胞危象、带状疱疹等)。故需详细询问病史，根据患者胸闷发作的诱因、加重及缓解情况、部位、性质、伴随症状，以及对药物反应情况，再结合心肌损伤标志物、心电图、影像学检查等手段，即可明确。

四、处理方案及基本原则

冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征包括不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris，UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NonStscgmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。

因此本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。治疗目标是快速解除缺血状态，预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗，抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

1.处理方案及原则

患者应卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。给予吸氧，维持SaO2＞90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症和心律失常。在药物治疗方面，应给予以下药物：

(1)抗心肌缺血药物：主要目的是为减少心肌耗氧量(减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩力)或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。包括硝酸酯类药物、β-受体拮抗剂、钙通道阻滞剂，如硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯，美托洛尔，比索洛尔，地尔硫?缓释片。

(2)抗血小板治疗：包括阿司匹林和二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月拜阿司匹林mgqdpo，氯吡格雷75mgpo。

(3)抗凝治疗：抗凝治疗常规应用于中危和高危的UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素等。PCI术前术后均可使用。

(4)调脂治疗：无论基线血脂水平，UA/NSTEMI患者均应尽早(24h内)开始使用他汀类药物。LDL的目标值为＜70mg/dl。

(5)血管转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：如果不存在低血压(收缩压＜mmHg或较基线下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏)，应该在第一个24h内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。必医院行冠状动脉血运重建术，包括PCI和冠状动脉旁路搭桥术。

2.转诊及社区随访

冠心病，特别是不稳定性心绞痛是严重和具有潜在危险的疾病，任何静息性心绞痛，初发性心绞痛和恶化性心绞痛或典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标志物(cTnT，cTnI，CK-MB)有变化的患者都应及时转诊，TIMI评分为中高危也应该及时转诊。

所有全科医生应注意了解和记录患者在专科医生处治疗的情况及结果，包括诊断意见和处理的建议。即使患者在恢复期中，全科医生仍应严密观察病情变化，并注意预防心肌梗死的再发生。如再发生心肌梗死，应再次及时转专科治疗。同时，在治疗中应注意药物的不良反应及疾病的合并症，随时调整治疗方案，并给予相应的对症处理。医院专科医生与社区全科医生的联防，在治疗中发现新的问题应立即与专科医生联系，反映病情变化并争取专科医生的指导。

如患者使用抗血小板治疗过程中，出现呕血、黑便、皮肤黏膜瘀点、瘀斑，需考虑存在活动性出血，应停用相关医院进一步就诊。

社区定期随访(每月一次)：

①心绞痛的发作特点、心功能情况；

②复查心电图，24hHolter，24h动态血压监测；

③心梗后患者必要时复查UCG；

④复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能；

⑤治疗并存疾病；

⑥调整药物；

⑦给予健康指导。

五、要点与讨论

根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标志物(cTnT、cTn或CK-MB)测定，可以作出UA/NSTEMI诊断，一旦有典型UA/NSTEMI就需要转诊。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法。故这类患者可择期做冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影。

为选择个体化的治疗方案，必须尽早进行危险分层。TIMI(theThrombolysisinMyocardialInfarction)危险评分是临床上针对急性冠脉综合征患者预后的危险评分，对早期筛出的高危患者及时启动有效治疗有重要价值。如表24-1所示。

UA/NSTEMI的治疗目标为在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。药物治疗是UA/NSTEMI抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，包括：

(1)硝酸酯类药物：心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，也可静脉应用。

(2)β-受体拮抗剂：应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选择具有心脏β1-受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。剂量可调整到患者安静时心率50～60次/min。

(3)钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物。足量β-受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。

(4)抗血小板治疗：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg，随后75～mg，每日一次长期维持。ADP受体拮抗剂：UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月。氯吡格雷首剂可用～mg的负荷量，随后75mg，1次/日。

(5)抗凝治疗：常规应用于中危和高危的UA/NSTEMI患者中，包括普通肝素、低分子肝素。

(6)调脂治疗：无论基线血脂水平，UA/NSTEMI患者均应尽早开始使用他汀类药物。LDL的目标值为＜70mg/dl。

(7)ACEI或ARB：如果不存在低血压(收缩压＜mmHg或较基线下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏)，应该在第一个24h内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

UA/NSTEMI患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发，所以，需要医生对患者进行健康的生活方式指导及二级预防。社区卫生服医院进行冠心病患者的管理，医院的治疗方案指导药物的使用，指导患者门诊随访的时间，项目及一系列生活方式的调整，注意事项等。

六、思考题

1.社区冠心痛患者的转诊指证有哪些？

2.UA/NSTEMI患者社区管理的主要内容有哪些？

3.如何对PCI术后患者进行综合管理？