导语
老年男性以反复发热伴咳嗽、间断咳脓血，肺部阴影为主要表现，医院，多次住院，经多种抗生素抗感染及多次支气管镜及经皮肺穿刺活检均未能明确诊断……山穷水尽疑无路时，再次支气管镜检查发现支气管腔内病变，取材送检微生物检测及病理组织学检查联合特殊染色，最终找到真凶……
病情简介
患者，周某某，男，67岁，以反复咳嗽、间断咯血1年余为主诉入院。
现病史
缘于入院前1年余无明显诱因反复出现咳嗽，咳痰伴间断咯血、咳脓血痰及发热，体温最高40℃，无气促，无盗汗、胸痛、消瘦等，多医院住院治疗，期间曾因咯血量增加行支气管动脉栓塞术治疗，医院行支气管镜检查未发现明显异常，先后2医院行CT引导下经皮肺穿刺活检，术后病理回报：肺泡间隔慢性炎症，局部肺泡上皮增生，间质纤维组织增生、慢性炎细胞浸润及泡沫细胞聚集肺泡间隔慢性炎症，局部肺泡上皮增生，间质纤维组织增生、慢性炎细胞浸润及泡沫细胞聚集；特殊染色示：AB±、PAS-、六胺银染色（-）。
先后予「左氧氟沙星、头孢替安、莫西沙星、青霉素、头孢哌酮舒巴坦」等多次抗感染，病情无好转，医院会诊后考虑机化性肺炎可能，予糖皮质激素治疗1个月半后病情依然无好转，仍反复咳嗽咳脓血痰伴间断发热，复查肺CT病灶无吸收好转，为进一步诊治再次入院。
既往史
有慢性阻塞性肺疾病史2年及高血压病史3年，未规范诊治。吸烟史30年，每日3包，已戒烟12年。每日喝红酒半斤，30余年。
入院查体
T：36.2℃；P：92次/分；R：18次/分；BP：/88mmHg，神清，营养良好,全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓呈桶状胸，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。余无明显阳性体征。
辅助检查
肺CT：右上肺阴影
右上叶前段支气管腔内组织活检病理所见：炎性肉芽肿及坏死组织
右上叶前段支气管腔内组织涂片镜下所见：不着色短小棒状杆菌及大量结晶
诊疗经过
入院后经再次完善肺CT、支气管镜检查及病理组织活检、微生物等检查，并请广州医院病理会诊，结果提示：送检物为大片坏死物质，周围大量坏变的中性粒细胞及细菌团丝，特殊染色：弱酸(+)、六胺银(+)、抗酸(-)、PAS(-)、革兰氏(-)，组织性改变考虑细菌性病变，结合特染倾向于诺卡菌……
最终诊断
右上肺诺卡菌病
予复方新诺明抗感染，患者病情好转，咳嗽咳痰好转，未再咯血及咳脓血痰，复查肺CT病灶吸收好转，随访1年病灶逐步吸收，患者病情未再复发。
诊治体会
患者老年男性，病程长，反复咳嗽、咳痰伴间断咯血、发热1年余，多方求诊未能明确诊断，甚至误诊为机化性肺炎应用糖皮质激素治疗无效，最后再次经支气管镜检查柳暗花明又一村发现病变，经活检病理组织及特殊染色明确诊断，针对病原体精准治疗病情好转，提示对于疑难感染病例明确病原体能起到事半功倍的作用。这个时候，动态观察，多次密切观察及复查，甚至有创性检查显得特别重要。
作者介绍
彭锦芸
医学硕士，副主任医师，福建医院呼吸与危重症医学科科副主任，福建省医学会呼吸分会青年委员。
邓朝胜
医学博士，福建医院科研处副处长、呼吸与危重症医学科主任医师。中国医师协会呼吸医师分会青年委员会副主任委员。
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