作者
杜永光
单位
医院检验科
前言
当我们在审核检验结果的时候，对照患者的历史结果是必不可少的一步，这有助于我们观察患者结果的动态变化，从而进一步分析变化的结果是否符合患者的病情或者临床治疗。这样才能发出及时准确的结果来帮助临床，否则可能误导临床而导致严重的后果。
案例经过
周六上午，我在审核结果的时候，发现其中一个患者的血常规部分结果与前一天的差别很大。
2月26日结果
2月25日结果
对比患者两份血常规结果，我们可以看到部分结果差别很明显，如下表：
那是什么原因导致了该患者在不到36小时的时间间隔内，血常规的结果差别如此之大呢？这些变化是否符合患者的病情变化呢？又该怎么去分析这份血常规报告呢？带着这些问题，我们先了解一下患者的病史信息。
患者，男，31分钟。
主诉：胎龄32+5周，生后31分钟
现病史：系第1胎第1产，胎龄32+5周，因母亲“重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”在我院产科剖宫产娩出，出生体重g，胎盘、脐带、羊水无异常。生后Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟10分，经初步复苏及给予VK1肌注后，以“早产儿、极低出生体重儿”转入NICU。
体格检查：患儿反应欠佳、哭声弱、四肢自主活动少，吸氧下全身皮肤稍苍白，呼吸节律不规则，三凹征阳性，肺部听诊呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。初步诊断：1.极低出生体重儿；2.早产儿；3.新生儿呼吸窘迫综合征。
给予保暖、间断胃肠减压、静脉营养等对症治疗，给予无创呼吸机辅助通气。患儿在2月25日夜间急查血常规提示贫血明显，与家长沟通后，给予输注红细胞纠正贫血。补充诊断：新生儿贫血。
案例分析
经查阅病历得知，患儿输注了28mL的去白红悬纠正贫血。
对于新生儿输血量要求以及能相应增加的血红蛋白(Hb），我也查阅了相关文献，文献[1]中提到，在没有出血的婴儿或者儿童，重要的是要考虑输血前Hb和输血阈值的关系，推荐输血后Hb不高过输血阈值20g/L。
根据输血前后Hb估算输血容量的公式:
输血容量={［期望Hb(g/L)－实际Hb(g/L)］×体重(kg)×因子}÷10
(注1:由于临床情形和所输注的红细胞Hct存在差异，该输血容量计算公式不能对于输注具体容量红细胞的Hb提升水平作出精确预测；因子值推荐采用3-5，为避免过度输血，因子值采用4较为稳妥，但是需要根据患儿个体作出评估；小儿患者输注容量4mL/kg大约相当于体重为(70－80)kg成人患者输注1U，一般可提升Hb10g/L。
注2:该公式统一采用“g/L”作为Hb衡量单位(以前的指南采用g/dL)，因此需要除以10的计算步骤，由于这一做法与以前不同，为了防止过度输血，建议临床医生对输注容量计算结果做复核，补充输血患儿的最大输血容量≤20mL/kg)
文献[2]中也给出了早产儿红细胞输注阈值建议。
根据表格所示，由于患儿给予了辅助通气，临床医生期望的Hb应该在g/L，代入输血容量的公式可以得（-93）×1.44×4÷10=27mL，没有超出输血患儿最大输血容量≤20mL/kg这一要求。
不过，该患儿实际Hb检测结果为g/L，原因也可能是注1提到的由于临床情形和所输注的红细胞Hct存在差异，不能对输注具体红细胞所提升的Hb作出精确预测。因此存在约20g/L的误差。根据以上分析，患儿前后两次血常规中红细胞、血红蛋白、红细胞压积的差异可以用输血治疗来解释。
那其他结果的差别原因又是什么呢？我们来看一下患儿2.26号的血常规原始结果
原始结果中白细胞报警信息栏（WBCFlag）显示：1.NRBCPresent（有核红细胞分布）；2.Blasts/AbnLympho（原始/异常淋巴细胞）
结合WDF、WNR通道散点图细胞分布位置
可以看到，正是由于该患儿外周血出现了大量有核红细胞（NRBC），才造成了两次血常规的白细胞数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比有如此大的差别。那么，哪次结果才是可信的呢？
别急，我们先了解一下白细胞检测的基本原理：主流的血细胞分析仪检测白细胞是通过核酸荧光染色和流式细胞术，生成SSC（侧向散射光：主要反映细胞内部颗粒大小与多少以及核复杂程度）；FSC（前向散射光：主要反映细胞的大小）；SFL（侧向荧光：主要反映细胞核内核酸含量）这三个重要参数，从而识别白细胞种类。
仪器内部不同的检测通道根据不同的参数，生成相应的白细胞散点图。不同的细胞根据其形态特点，在通过仪器检测孔的时候得到的三个参数强弱不等，继而出现在散点图相应的位置。
在WDF散点图中，有核红细胞位置之所以在淋巴细胞和影细胞（本质是被溶血剂溶解的成熟红细胞）之间，是因为有核红细胞胞浆无颗粒，淋巴细胞胞浆内也基本不含颗粒，所以在WDF散点图的横坐标SSC上两类细胞处于同一水平，但由于有核红细胞核小、核内核酸含量没有淋巴细胞多，但比影细胞多，因此在纵坐标SFL上有核红细胞位置就在淋巴细胞的下方，影细胞的上方。
在WNR散点图中，横坐标变成了SFL，纵坐标变成了FSC。白细胞在特殊溶血剂作用下，除了嗜碱性粒细胞能保持形态完整之外，其他类型的白细胞体积变小，成了有核无浆的形态，类似于葡萄变成了葡萄干。所以有核红和除了嗜碱性粒细胞以外的白细胞体积相差不大，在纵坐标上处于同一水平，而有核红核酸含量要低于白细胞，因此在横坐标上有核红在白细胞的左侧。
如果外周血出现有核红细胞的话，就会在WNR通道上显示出来。而具有WNR通道的血细胞分析仪，能够自动校正有核红细胞对白细胞计数的干扰。患儿2月26日的血常规就是在一台具备WNR通道的仪器上检测的，所以能够自动去除有核红细胞，而得到真实的白细胞数。
而2月25日的血常规检测仪器是不具备自动去除有核红细胞的功能，这才导致了仪器把有核红细胞误认为淋巴细胞，从而造成了白细胞数假性增高，中性粒细胞百分比和淋巴细胞百分比倒置的错误结果。我把25号的外周血涂片镜检，发现大量有核红细胞。
患儿2月25日外周血10*倍
计数有核红细胞数量为个/白细胞。代入白细胞校正公式：白细胞真实值=[/（+N）]*仪器检测值（N为计数个白细胞的同时所见到的有核红细胞数），换算得出，患儿2月25日白细胞数为8.0×/L。所以，如果大家工作中遇到外周血出现有核红细胞，而仪器不能自动校正白细胞的时候，一定要人工镜检计数有核红数量，用公式校正白细胞数。
血液中出现NRBC是由于幼稚红系细胞释放至外周血所致，不会出现在健康人外周血，但可存在于新生儿的外周血，正常新生儿外周血中NRBC很少超过10个/WBC[3]。早产儿、新生窒息胎儿、产前宫内窘迫婴儿、酸血症患儿外周血NRBC计数比例与绝对值均会升高，高胆红素血症患儿外周血NRBC检出率较低，测定外周血NRBC可用于评价新生儿健康状态[4]。
而成年人外周血检出有核红细胞的原因有以下几点[5]：
1.由于大量白血病细胞充满骨髓，挤压幼红细胞提前释放，如白血病；或因髓外造血致有核红细胞出现在外周血，如骨髓纤维化、骨髓转移瘤、淋巴瘤等。
2.髓-血屏障功能正常，但来不及处理大量有核红细胞，使后者提前进入血液循环，如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞性贫血等。
3.骨髓中个别有核红细胞能到达髓窦，当脾切除后，不能被脾脏拦截，从而进入外周血。因此成人外周血出现有核红细胞多为病理状态，可有助于疾病的筛查与鉴别。
总结
我们对于检验报告的审核，要能从患者检验结果的动态变化入手，根据患者病情和临床医生治疗过程全面分析，在为临床提供准确检验结果的同时，积极主动的与临床沟通交流，解答临床对于检验结果的疑惑。
参考文献
[1]郭永建,马春会.英国小儿输血指南主要推荐及其启示(续2)[J].中国输血杂志,,30(12):-.
[2]郭永建,马春会.英国小儿输血指南主要推荐及其启示[J].中国输血杂志,,30(10):-.
[3]沈伟,王媛,于霞等.有核红细胞计数在新生儿窒息诊断和预后中的意义[J].检验医学与临床,,12(24):-.
[4]陈雪瑛,陈洪平,龚娇等.新生儿外周血有核红细胞检测的临床应用[J].中国卫生检验杂志,,28(02):-+.
[5]陆作洁,农少云.外周血涂片中出现有核红细胞的临床意义探讨[J].国际检验医学杂志,,34(19):-.
END
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