患者男性，85岁，体重约65kg。
主因“意识障碍1小时”于年12月5日来我院急诊。患者入院前1小时于坐位休息时突发意识障碍，躺在沙发上，开始为昏睡，言语含糊，逐渐出现昏迷，有呕吐，不含咖啡色物质，无肢体抽搐。由家属送至我院急诊抢救室。发病前饮食正常。既往史：高血压；左股骨转子间骨折复位及髓内钉固定术后1月余，术后服用利伐沙班抗凝。查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，心率92次/分，血压/82mmHg，经皮血氧饱和度95%。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼向左侧凝视，左上肢有自主活动，右上肢及双下肢无明显活动，肌力查体不配合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。GCS评分E1V1M4＝6分。辅助检查：血常规：WBC：7.6*/L，NE%：58.1%，Hb：g/L，PLT：*/L；CRP：10mg/L；电解质：K+：3.3mmol/L，Na+：mmol/L，Cl-：mmo/L；肝功：ALT：21U/L，AST：23U/L，GGT：31U/L，ALB：33.1g/L，GLB：32.6g/L，CHE：U/L，Bc：5umol/L，Bu：9.9umol/L；肾功：BUN：4.36mmol/L，CRE：47umol/L；血糖：8.9mmol/L；凝血：INR：1.48，PT：17.6S，TT：17.4S，APTT：34.5S，FIB：3.08g/L；血气分析：PH：7.42，PCO2：38mmHg，PO2：75mmHg。头CT：脑室内积血，左侧脑室为著，左侧脑室后角旁出血灶；胸CT：双肺斑结影，气管内痰液，左上肺少许模糊影。
诊断：A脑出血，高血压。
治疗经过：A入急诊抢救室后予监测、吸氧、建立静脉通路，请神经外科会诊后建议行脑室引流术，家属拒绝手术，并因住院无法探视而拒绝住院，故在急诊抢救室留观，给予止血、控制血压、营养支持、维持内环境稳定等治疗，入院第2天即出现发热，痰量明显增多，考虑存在肺部感染，加用抗感染、祛痰等治疗。对患者进行营养风险筛查，NRS评分为3分，患者存在营养风险，需要营养支持治疗，根据年ESPEN重症营养治疗指南：出血性卒中患者需要早期使用肠内营养；急性疾病早期推荐低热卡营养支持治疗，可在3-7天内达标；不能经口进食，给予早期肠内营养（48h内）要优于延迟肠内营养。患者意识障碍，无法经口进食，予放置鼻胃管后鼻饲饮食，入院前有呕吐，AGI分级考虑为I级，初始选择肠内营养混悬液(TPF)ml（Kcal）/d，4天后增加至ml（Kcal）/d，患者体温最高至39.1℃，处于高代谢状态，监测血ALB降至27g/L，予输注人血白蛋白20g/d共9天，患者体温渐降至正常，静脉液体减量，肠内营养混悬液（TPF）增加至ml（Kcal）/d，自12月22日后监测血白蛋白35-39g/L。因患者再次出现发热，1月23日血白蛋白再次降至27.5g/L，继续抗感染及输注人血白蛋白20g/d。治疗期间监测电解质、血尿素氮、血糖均大致正常，Hb降至g/L左右，自鼻饲肠内营养混悬液（TPF）后，患者未出现呕吐、腹泻等症状，无消化道出血表现。于年1月27日家属要求出院，并拒绝抽血复查，故未复查血白蛋白。出院时患者体温正常，意识状态好转，可自动睁眼，眼球及双上肢均有自主活动，双下肢不能活动，GCS评分E4V1M5=10分，出院后继续鼻饲饮食。
选择肠内营养混悬液（TPF）的原因：A肠内营养混悬液（TPF）营养均衡，符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐，为标准整蛋白型配方，蛋白质含量高达16%，能改善患者蛋白质水平，含有专利六种膳食纤维组合，可溶性和不可溶性膳食纤维完美配比，可双向调节腹泻和便秘，能量密度高，1.5Kcal/ml，适用于需要高能量供给的患者。
战略支援部队特色医学中心急诊科：胡丽点评：A患者老年男性，因“意识障碍1小时”就诊。既往史：高血压，左股骨转子间骨折复位及髓内钉固定术后1月余，术后服用利伐沙班抗凝。头CT：脑室内积血，左侧脑室为著，左侧脑室后角旁出血灶；考虑诊断：脑出血，高血压病3级。入院后对患者进行营养风险筛查，NRS评分为3分，存在营养风险，需要营养支持治疗，根据年ESPEN重症营养治疗指南：出血性卒中患者需要早期使用肠内营养；患者为意识障碍，不能经口，AGI分级为I级，给以鼻饲肠内营养混悬液(TPF)。根据患者体重（65kg）其目标目标热量：-kcal/d，目标蛋白质78-97.5g/d。在疾病早期（48小时内）推荐低热卡营养支持治疗，可在3-7天内达标。该病历在实施鼻饲肠内营养混悬液(TPF)时，4天能量达标（Kcal）/d，但由于患者发热，呈高代谢状态，肠内营养混悬液(TPF)ml含蛋白质40g，监测血ALB降至27g/L，存在白蛋白缺乏，及时给以人血白蛋白20g/d的输注。患者住院期间病情有变化，能在稳定期及时给以能量的调整以及人血白蛋白的补充，能够充分重视营养支持在危重症患者救治过程中的作用，并根据患者情况选择合适的营养制剂，缩短了重症患者的住院时间，但患者出院后需要长期对患者进行营养不良的评估，并加强对患者陪护家属的营养教育和指导，以期患者出院后能有一个良好的肠内营养的支持治疗。
点评专家简历：夏东女55岁主任医医院急诊科科主任本人毕业于重庆医科大学，从事临床工作31年，急诊科工作16年，担任急诊科主任16年，工作认真、负责一丝不苟、且具有很强的责任心和进取心，并承担全院和全科的教学和科研工作，擅长急诊急救，如心脏骤停、休克、呼吸衰竭、DIC、急性心律失常、急性心力衰竭、急性心肌梗塞、脑血管意外、肝昏迷、各种危象、复合性创伤以及急性中毒等抢救。在老年急诊医疗、诊断技术、基本操作等方面能熟练掌握，了解本专业的国内外动向，具有科研、教学能力，并具有一定的管理水平，业务能力强、医疗技术高，近几年参与有关老年急诊医学的专著。审核：顾伟
扫描
