医院刘伟峰
病例简介
男性患者，有糖尿病史。2小时前无明显诱因突发胸痛，程度剧烈，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院检查，心肌标志物升高，造影结果显示回旋支为此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠为慢性闭塞。
病例难点
①此病例中采用何种方法为保障手术和围术期的平稳过渡的成功赢得了时间和机会？
②术前药物预处理中，抗血小板药物的使用上是否存在不足？PCI手术过程中还有哪些值得借鉴及有待商榷的问题？
主诉患者男性，57岁，突发胸痛2小时。
既往史既往糖尿病史1年，口服“格列吡嗪“治疗，家属诉血糖控制尚可。
现病史患者2小时前无明显诱因突发胸痛，程度剧烈，持续不缓解，疼痛性质描述不清，急至“医院”就诊，做心电图提示急性心肌梗死，给予“阿司匹林mg、氯吡格雷mg”口服后转入我院进一步诊治。
体格检查查体：血压/75mmHg，神志清，精神不振，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律不齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
心电图心肌酶谱肌钙蛋白（TNI）.98pg/ml。
冠脉造影结果描述
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：.9
入院后6个月内死亡率：5%
CRUSADE出血评分：36
危险等级：中危
出血概率：8.6%
初步诊断
1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死；
2、2型糖尿病；
药物预处理
阿司匹林mgqd；波立维75mgqd；立普妥20mgqn。
PCI过程
PCI过程影像
术前置入主动脉内球囊反搏（IABP）。
将EBU3.5置于左冠冠口，置入BMW导丝至回旋支远端，以2.mm球囊扩张回旋支病变处，重复造影示回旋支中段重度狭窄，循导丝置入2.5×18mm药物洗脱支架，以10atm×15s扩张，重复造影狭窄消失，TIMI血流3级，在微导管支持下置入fildrXT导丝通过病变至前降支远端，交换为BMW导丝后置入2.0×15mm球囊扩张前降支病变，重复造影示狭窄减轻，循导丝依次置入2.5×33mm、3.0×18mm药物洗脱支架，以12atm×15s扩张，重复造影示狭窄消失，TIMI血流3级，循回旋支导丝置入2.75×18mm药物洗脱支架至回旋支近段病变处，以12atm×15s扩张，重复造影示狭窄消失，手术成功。
药物使用情况
术后继续给予IABP支持，阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd阿托伐他汀20mgqn，低分子肝素钠U皮下注射，q12h，术后第4天撤除IABP，第5天停低分子肝素，术后第10天病情好转出院。
患者预后评价
患者出院后病情平稳，未再出现胸痛症状。
缺/出血评分对临床实践的指导意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
结合该患者冠脉造影结果，考虑回旋支为此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠为慢性闭塞，开通回旋支后进一步开通前降支可以更好改善患者心脏供血，改善预后，同时置入IABP可以增加冠脉血流灌注,有效降低复杂冠脉病变介入治疗的死亡率。
专家点评
邵一兵教授
①诊断：本例病例充分体现转运PCI的重要性，时间就是心肌，时间就是生命。②治疗策略：术者准确的判断和熟练的技术是挽救病人生命的重要保障；③此病例优点：IABP的植入为保障手术和围术期的平稳过渡的成功赢得了时间和机会；④此病例是否存在治疗or其他问题：氯吡格雷的用量稍显不足，为缩短药物达到血药浓度的时间，在抵达PCI医院后应在追加mg；PCI手术过程中，可以先处理回旋支，但不应留着近端病变不管去处理前降支。另外，在处理前降支时一定要保留旋支导丝！
医院邵一兵教授：
医院东院区心内科主任、教授、主任医师、硕士生导师、中华医学会心血管分会精准心血管学组委员，山东省医师协会高血压专业委员会委员、山东省医师协会心电生理与起搏器专业委员会常务委员，山东省生物医学工程学会心率专业青年委员会副主任委员，山东省心律失常联盟第二届委员会药物治疗学组副组长，中华医学会青岛市心血管分会青委会副主任委员，中华医学会青岛起搏电生理分会副主任委员，中华医学会青岛市心血管分会精准心血管病学组组长。年在美国IOWA大学医学院、Duk大学医学院进修学习，年-2年在加拿大渥太华大学心脏病研究院完成冠心病介入Fllow培训。从事心内科临床工作20余年，完成心脏病介入手术余例，在国内、外杂志发表论文30余篇，主编翻译著作6本，中国医师协会冠脉介入专业委员会“优秀青年介入医师”、《医师论坛》杂志编委。
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