基层糖尿病管理典型案例篇
胰岛素治疗案例
高龄老年患者，血糖升高28年，
头昏、头晕1周
”
江苏省扬州市广陵区曲江街道
社区卫生服务中心/蒋瑞芬
蒋瑞芬，全科主治医师，毕业于扬州大学医学院本科班，在曲江街道社区卫生服务中心内科工作17年，曾多次参加糖尿病患者讲座。
”
主观资料
患者性别：男；初诊日期：-04-02；患者年龄：81岁；病例类型：目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者。
主诉血糖升高28年，头昏、头晕1周。
主要症状描述患者出现头昏、头晕，无视物旋转，无明显烦渴、多饮、多尿，无皮肤瘙痒，偶有心悸、胸闷。
诊治经过及结果，尤其是目前饮食、运动和用药情况，以及血糖控制患者28年前始出现空腹血糖升高，此后多次测血糖均高于正常值，空腹血糖峰值达18mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，一直口服“二甲双胍片与阿卡波糖片”降糖治疗，未规则监测血糖，血糖波动大，控制不满意，平时不运动。近1周来，患者出现头昏、头晕，无视物旋转，无明显烦渴、多饮、多尿，无皮肤瘙痒，偶有心悸、胸闷。无肢体麻木、乏力。在家自测空腹血糖均在14～16mmol/L，为进一步治疗今来我院，拟“2型糖尿病，高血压，冠心病”收住入院，病程中，患者神志清，精神萎，食纳、睡眠欠佳，大小便正常。
相关病史，特别是心血管、肾脏、肝脏等重要脏器病变既往有“高血压”病史28年，峰值达/mmHg，现自服“硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、复方阿米洛利”降压治疗，血压时有波动，有“冠心病”史20余年，否认“肝炎、结核”等急性传染病史，有“阑尾切除术”史20年，无外伤史，无食物药物过敏史，无输血史。
家族史无特殊病史可记载。
生活方式、心理及社会因素以荤食为主，易情绪激动，缺乏运动。
客观检查
体格检查结果一般情况：身高cm，体重74kg，BMI25.61kg/㎡，T36.6℃，P66次/分，R18次/分，BP/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清晰，精神萎。全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，结膜无充血。瞳孔等大等圆，光反射灵敏。双眼球无水平震颤，耳鼻无异常分泌物，口角无歪斜，伸舌居中。唇红，无发绀。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度对等，语颤等强，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置及范围正常，心前区无震颤，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。足部触觉、痛觉正常。
血糖检测初诊空腹血糖值9.1mmol/L，初诊餐后血糖值20.2mmol/L，初诊HbA1c值9.6%。
其他实验室相关检查结果血粪常规正常。尿常规示：葡萄糖(++++)，肝功能正常，肾功能示尿素氮8.7mmol/L，尿微量白蛋白38.4mg/g，血脂无异常。血液黏滞度偏高，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞。头颅CT正常。
其他心理测验等相关评估患者老年男性，心理适应良好，存在心脑血管危险因素，如高血压、冠心病及血液黏稠度高，尿素氮、尿微量白蛋白略高等。
评价
主要诊断2型糖尿病，糖尿病肾病？高血压，冠心病。
存在的危险因素及健康问题血糖、血压，冠心病及血液黏稠度高，尿素氮、尿微量白蛋白略高。
并发症或其他临床情况糖尿病肾病？
患者的依从性遵医嘱服药。
家庭可利用的资源无。
处置计划
进一步诊查计划启动门冬胰岛素30注射液治疗，二甲双胍继续服用，并监测血糖、血压。
药物治疗及相关问题予患者门冬胰岛素30注射液，早10U，晚10U，二甲双胍继续服用，同时患者口服美托洛尔缓释片，复方阿米洛利均对血糖有影响，停服复方阿米洛利，缓慢停服美托洛尔缓释片，以免出现心脏不适，改缬沙坦胶囊口服，此药可减轻尿蛋白的漏出。
非药物治疗——行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等低盐低脂糖尿病饮食，避免情绪激动、劳累，减重，适当运动，建议每天30分钟有氧运动，每周5次，并加强糖尿病教育，饮食控制，监测血糖，避免空腹锻炼，定时定量进食，勿在餐前剧烈运动，以防止低血糖发生。
疗效评估，关键性指标如血糖、血压、血脂、体重是否达标10天后复查空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，血压/80mmHg。
随诊要求定期监测血糖、血压，3～6个月定期复查糖化血红蛋白，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案，每年1～2次全面自查，了解血脂、尿微量白蛋白以及心、肝、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症给予相应治疗。
案例管理体会
患者高龄老年人，28年前始出现空腹血糖升高，此后多次测血糖均高于正常值，空腹血糖峰值达18mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，一直口服“二甲双胍片与阿卡波糖片”降糖治疗，未规则监测血糖，血糖波动大，控制不满意。
治疗上予患者门冬胰岛素30注射液，早10U，晚10U，以降餐后血糖为主。二甲双胍继续服用，因为二甲双胍以降低空腹血糖为主，同时有减轻体重降低血小板聚集作用，有助于延缓和改善糖尿病血管并发症的作用，患者口服美托洛尔缓释片，复方阿米洛利均对血糖有影响，停服复方阿米洛利，缓慢停服美托洛尔缓释片，以免出现心脏不适，改缬沙坦胶囊口服，此药可减轻尿蛋白的漏出，减缓肾功能损害。
10天后复查空腹血糖(静脉血)6.3mmol/L，餐后血糖(末梢血)12.1mmol/L均有下降趋势。说明门冬胰岛素30注射液，早10U，晚10U皮下注射+二甲双胍口服两药联合治疗，对降糖有效。同时患者自觉头昏头晕症状明显改善，未出现心悸、胸闷等不适症状。建议患者低盐、低脂、糖尿病饮食，避免情绪激动、劳累，适当运动，建议每天30分钟有氧运动，每周5次，定时定量进食，勿在餐前剧烈运动，以防止低血糖发生。并加强糖尿病教育，监测血糖，3～6个月定期复查糖化血红蛋白了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案，每年1～2次全面自查，了解血脂、尿微量白蛋白以及心、肝、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症给予相应处理。
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导师点评
在这份病历里，医师对这样一个病程28年的高龄老年患者的管理是非常到位的。不仅描述了他目前主要的问题所在(近一周来，患者出现头昏、头晕，偶有心悸、胸闷)，还细致入微地询问了饮食习惯，评估了老人的性格特点和生活运动习惯(以荤食为主，易情绪激动，缺乏运动)，并且通过询问病史和简要的查体确定了糖尿病慢性并发症的情况(无肢体麻木、乏力，查体：伸舌居中，双下肢无水肿。足部触觉、痛觉正常)。这些都是我们基层糖尿病医师所需要对糖尿病患者进行的常规询问和评估。因为只有详细地了解了患者的特点和诉求，才能找到适合患者的治疗方法，并且让患者容易接受相应的治疗方案。
针对患者的主诉和病史，社区医师对其进行了必要的检查，如头颅CT排除急性脑血管意外，心电图，糖化血红蛋白，餐前、餐后2小时的血糖，尿常规等均是该糖尿病患者下一步治疗方案的重要依据。同时也评估了有无糖尿病肾病，并对合并症高血压进行了管理。在高血压药物的选择过程中，充分注意到了药物的相互作用和对多个合并疾病的兼顾性，分析严谨，符合规范。
在控制血糖的治疗方案建议中，根据患者餐后血糖偏高的特点，给予患者门冬胰岛素30注射液早10U，晚10U皮下注射，同时继续服用二甲双胍是非常合理的。同时也注意到了避免严重低血糖的出现，所以临床效果较好(10天后复查空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，血压/80mmHg)。并且建议患者3～6个月定期复查糖化血红蛋白了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案，每年1～2次全面自查，了解血脂以及心、肝、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症给予相应处理。非常规范。
如果非要提出意见的话，有两处小细节可以进行改进。1.关于糖尿病肾病的诊断。对于糖尿病肾病的诊断虽然有尿微量白蛋白的轻度升高，但仍应慎重，因为会让一些患者增加对疾病的焦虑感。我们可以计算该患者的eGFR(肾小球滤过率)或白蛋白/肌酐比，同时创造条件检查眼底，可能对糖尿病肾病的诊断和治疗建议更有帮助。2.疗效评估中，提及了血糖、血压等客观指标的变化，还应该关心患者一开始来就诊时提及的头昏、头晕，偶有心悸、胸闷的症状和主诉是否解决。如果客观指标好转，但这些主观症状仍未明显好转，应积极寻找原因，进一步检查和调整治疗方案。
导师：
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