感谢丁香园社区
急诊狼人提供的优质病例。「人有没有可能被气死？病人很快就过逝了，以下病例仅供讨论。」
患者17小时前因丢失一只羊后情绪激动，后出现意识障碍，无抽搐，无恶心、呕吐，无其他不适，由送入我院。
患者：女，76岁。心率：60次/分、呼吸20次/分、血压/80mmhg、血氧饱和度95%（鼻导管2L/min）。
完善颅脑CT及实验室检查如下：
颅脑CT：脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；神经内科会诊排除脑血管病变，患者能被叫醒，四肢活动正常，神经系统查体无异常，嗜睡状态。
胸部CT：双肺慢性炎
完善心超：肺动脉压57、下腔静脉24mm塌陷率小于50、三尖瓣返流轻度、肺动脉高压（患者查体可见明显桶状胸，根据肺部影像、不能排除患者既往慢行支气管炎可能）；
动脉血气分析：乳酸5.6mmol/l、二氧化碳分压14mmhg（没有高二氧化碳，乳酸高是特点。）；
血常规+crp正常（没有炎症）；
电+肾+肝功：谷草91、谷丙59、胆红素正常、胆碱酯酶（肝功能相对正常，转氨酶轻微升高，原因待明确）肌酐、尿素氮11（肌酐升高原因待明确）；
凝血：APTT正常、pT16.3、D_二聚体3.9（患者心率血压正常，无呼吸衰竭，排除肺栓塞）；
心肌标志物：高敏肌钙蛋白I9.5；肌红蛋白.8，肌酸激酶同工酶10.3；B型钠尿钛（结合患者心超及心电图，心梗，急性心梗不排除，肺部听诊无湿啰音。）
既往体健，养羊。
患者丢羊后生气，意识障碍入院，神经科会诊排除神经系统病变，心内科不排除心梗，但是双肺呼吸音清，心超未见节段运动异常，肺动脉压力增高明显！
那问题来了，什么原因导致患者嗜睡？
病人很快就收进监护室！收入监护室后，心电监护如前稳定。根据心内、神内会诊情况，给予患者双抗鼻饲，鼻饲营养治疗。
第二天接班：8点，病人心电监护如前稳定，仍嗜睡，其他没有异常。
常规完善血气：二氧化碳分压16，乳酸3.6。根据乳酸的情况第一天的治疗有效，二氧化碳低原因不明！
查体，患者稍烦躁，呼之睁眼，四肢活动正常，低二氧化碳分压可能与烦躁有关。桶状胸及心脏超声，肺心病不能排除，情绪激动诱发右心衰导致现在情况不能排除。但是治疗根据乳酸结果，应该是有效的。
约中午12点，护士汇报，患者一直没有尿，打进去的饭一点不吸收！患者血压正常、心率稳定，饭一点不吸收，下腔静脉充盈，不能排除胃肠道的淤血导致。
立即完善血气！乳酸上升到6.5，二氧化碳分压14！乳酸进行性升高，原因不知。心电监护，一如既往稳定，为什么？病人是轻还是重？
单看乳酸高，重！但是淤血，导致微循环障碍，转氨酶轻微升高，解释不了！
下午我站起来说，「这个病人情况不太妙，但是我不知道为什么？」。当天值班的规培生听到我的话，都很好奇，几个人去病人边上一通查体，说，「感觉还可以啊？」
「生命体征平稳，乳酸高，小时尿量0，胃肠道不吸收，很难保住！」
当天检查回肌酐、谷草58、谷丙48、高敏肌钙蛋白I7.1、B型钠尿钛，其他正常。谷草谷丙没有明显改变，感觉病人还行。
患者一直没尿，看了很久的病例，根据其发病及心肌标志物升高，心源性不能排除。
立即复查心超，肺动脉压升高至77mmhg，下腔内径22，塌陷率小于50%，其他和第一次的心超一样。看完结果，还是右心有肺源性心脏病基础上，情绪激动诱发了右心衰导致现在可能性大！我认为是这样的！
下白班，原以为患者休息一下就会好！谁知道，晚上10点，值班医生电话，「快来，病人不行了，乳酸16，呼吸急促，花斑长到肚子了，家属很积极。」
医院的路上，值班医生给病人插了管。去了后，股静脉置管上血滤！
问题来了，上血滤是脱水还是补液、还是平进平出？
电话主任，「主任，我感觉还是心脏导致的现在情况，基础病还是肺源性的？」
「你想怎么弄？」
「可以验证一下！如果补液继续升高，机器脱水后，乳酸下降，那就可以怀疑右心源性的？」
「那你敢尝试补液？还是敢尝试脱水？」
「我敢尝试脱水。上血滤后，我只把今天的入液ml脱出来，昨天液体进去乳酸下降，证明昨天的液体是需要的，那我就把今天的脱出来，两小时测一次血气，如果乳酸下降，那就有效，毕竟如果持续生成，血滤机也是无效的。」
「好！」
就这样给予患者血滤上机，8小时脱水ml，前后置换0ml，乳酸八小时下降至5.7。我认为这样是可以验证诊断的，你们感觉呢？
入院第二天白天入液后，即使有血滤机的维持，乳酸进行性上升至20，谷草、谷丙，患者于第三天凌晨4点心率下降，抢救无效，死亡。
心率最高60，没升高过！
问：此病人的诊断及治疗是否准确？应激性心肌病能否诊断？
题图来源：站酷海洛病例素材及文内图片来源：丁香园社区急诊狼人致谢青岛医院影像科主任医师刘红光的审核??点击下方「阅读原文」查看病例答案及更多同行讨论
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