老年哮喘的诊断和处理
导语
来源：中华医学杂志
本文来源：中华医学杂志,,99(16):-.
哮喘患者发病的年龄分布呈两头高、中间低的"U"型曲线，即儿童哮喘形成第一高峰，而老年期是继儿童期后的第二个哮喘发病高峰期。老年哮喘广义上指年龄≥60岁（欧美国家标准为≥65岁）的符合哮喘诊断标准者；狭义则指≥60岁新发生的哮喘，不包括60岁前发病迁延至老年者。由于老年人生理功能衰退和对药物的药代动力学及耐受性存在差异，对其诊治存在诸多特殊性。此外，由于并发症多、对气流阻塞的感觉迟钝等，导致老年哮喘的误诊率和漏诊率高，治疗效果差，病死率高。作为需引起特别重视的特殊哮喘类型，提高老年哮喘的认识，明确其诊治策略至关重要。
一、老年哮喘的流行病学特征
据年美国国民健康访问调查（NHIS）报告，65~74岁老年哮喘发病率约为7.8%，≥75岁老年哮喘发病率约为6%。包括中国在内的亚洲国家的患病率在3.9%~10.5%。老年哮喘患者病死率比青年高，其可能原因包括高龄、吸烟及心血管、肺脏、肾脏等基础疾病等。
二、老年哮喘的诊断及其特殊性
目前包括全球哮喘防治创议（GINA）在内的指南针对老年哮喘的诊断和管理策略提及较少，尚无国际统一的诊断及管理标准。原则上所有符合哮喘诊断标准且年龄≥60岁（欧美国家标准为≥65岁）者均可诊断为老年哮喘。然而，由于老年哮喘较青少年及普通成人哮喘具有其特殊性，使其诊断及鉴别诊断难度加大，漏诊率及误诊率较高。造成老年哮喘的诊断特殊性有以下因素：
1．年龄对肺功能、气道结构、免疫反应及气道炎症的影响：
随着年龄的增长，肺组织纤维化，肺弹性回缩力减弱，小气道提前陷闭，导致闭合容积、残气量/肺总量等不断增加，老年人呼吸肌力量相对薄弱，使其呼吸储备能力下降。此外，老年人肺组织纤维化，肺泡数量相对减少，弥散面积减少，且老年患者多有不同程度气道阻塞，易造成肺通气/血流比失调。由于病程较长，老年患者常合并其他呼吸系统疾病，气道重塑较儿童及青年人更明显。上述因年龄本身导致的结构改变与哮喘导致的损害相互作用，使老年哮喘往往病情较重。
如同随年龄增长的"免疫老化"，慢性全身炎症亦会发生"炎症老化"，包括白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症介质增加。虽然"免疫老化"及"炎症老化"对老年哮喘及气道炎症的调节作用尚不明确，但为认知老年哮喘提供了新角度。嗜酸粒细胞在老年哮喘的发生发展及治疗预后中依然占据重要地位。研究显示平均年龄在60岁的男性患者中，气道高反应性与外周血嗜酸粒细胞计数呈正相关；而老年哮喘患者外周血嗜酸粒细胞脱颗粒明显少于青年人，超氧化物也呈下降趋势。与年龄相关的嗜酸粒细胞改变虽然存在，但其临床意义及其与老年哮喘表型的关系尚不明确。研究表明，健康老人的气道中性粒细胞增加，且老年哮喘患者痰中性粒细胞及相关细胞因子均高于年轻哮喘患者。该现象可能与老年哮喘患者对糖皮质激素（简称激素）敏感性降低有关。
2．病史：
老年哮喘发病常倾向于常年发病或发作周期较长，冬季发病明显多于一般哮喘，且典型发作性喘息较少，长期咳嗽、咳痰、胸闷、气短较常见，呼吸困难、湿啰音及喘鸣音等也较青年人多。因此，详实的病史采集，包括过敏史、起病时间、症状描述、持续时间、促发因素及缓解情况等对其诊断意义重大，反复发作性的喘息、咳嗽（尤其是夜间咳嗽）、呼吸困难、胸部紧缩感等症状价值更大。但是，老年哮喘患者常伴发慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、慢性肺源性心脏病及呼吸衰竭等其他呼吸系统疾病，且大多合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、阿尔茨海默症、胃食管反流病等。这些疾病往往引起无特异性的呼吸系统症状或使得患者对哮喘样症状认知及反应性降低，常导致误诊、漏诊及治疗不当，应注意加以排除。此外，老年人免疫功能低下，哮喘发作同时易并发肺部感染，进而并发呼吸衰竭、肺性脑病、多器官功能不全、休克等，是老年哮喘病死率高的一大原因。
3．客观检查：
主要包括支气管激发试验、支气管舒张试验、最大呼气流速（PEF）及其变异率测定等。近年来脉冲震荡肺功能试验在判断不同气道阻力中也发挥一定作用。但对于老年哮喘上述检查均有一定局限性。首先，肺功能及肺结构老化现象的存在，对肺功能检查及结果评判带来一定难度；其次，老年哮喘患者往往具有基础心肺储备能力减弱、呼吸肌乏力、合并症较多及认知能力下降等特点，肺功能等客观检查配合度较差，无法按要求完成检查，结果可靠性较差。有研究显示约18.2%的老年患者无法正确完成肺功能检查。PEF检测仪检测结果可靠性尤其依赖患者自身的依从性、配合程度及操作正确性，而这些对老年人来说则是挑战；支气管激发试验诱发哮喘发作风险较大、存在激动药物的安全性等问题，限制了其广泛开展；支气管舒张试验采用的支气管扩张剂如沙丁胺醇、特布他林等在合并冠心病（尤其是近期有心梗或卒中）、高血压、严重心能不全等老年患者中禁用，限制了其在老年哮喘诊断中的应用。对于上述局限性目前缺乏解决方法，亟需大规模研究及开发适用于老年哮喘的特殊客观检查或判定阈值。
4．生物标志物：
血嗜酸粒细胞计数、痰液嗜酸粒细胞、血清IgE以及呼出气一氧化氮（FeNO）等生物标志物作为客观指标，在哮喘诊断、治疗和预后中均有一定价值。其中外周血嗜酸粒细胞最有价值，它较痰液嗜酸粒细胞更具可操作性、重复性和一致性；其绝对值较百分比意义更大，可作为诊断、治疗及治疗有效性的补充依据。其他生物标志物如血清IgE和FeNO等，因缺乏有效阈值判定，尚未被多数指南收录在哮喘诊断内容中。有研究显示，在多重影响因素较正后，FeNO与年龄呈正相关，提示FeNO在老年哮喘中的截断值不同于普通哮喘，但仍需进一步大样本深入研究验证。
三、老年哮喘的管理策略
老年哮喘的本质依旧是慢性非特异性气道炎症性疾病，其基本治疗措施与哮喘相似。由于缺乏老年哮喘相关研究及对老年哮喘认识不足，其管理策略尚无统一标准。
美国国家哮喘教育和预防计划（NAEPP）共识指出哮喘管理的4个主要内容：（1）根据病史、体格检查和客观检查明确哮喘诊断、哮喘分期及严重程度；（2）加强哮喘患者及家属相关知识教育；（3）影响哮喘发生发展的环境因素及合并症的管理；（4）药物治疗。Gibson等提出对老年哮喘应强调"多维评估和管理"的概念，即针对患者年龄、吸烟史、过敏史、疾病严重程度、并发症及合并症等进行全面评估、明确诊断，而后采用个体化治疗方案，包括药物治疗、患者教育、患者自我管理、提高依从性、尽可能降低药物不良反应等方面。在美国胸科协会（ATS）对老年哮喘的评估和管理的工作报告同样强调环境过敏源的清除，哮喘教育和自我管理教育以及药物治疗。年GINA指南针对老年哮喘的管理强调以控制症状和减少未来风险为目标的同时治疗合并症以及提高自我管理能力，但未明确提出区别于普通哮喘的管理方案。
由于老年哮喘的各种特殊性、异质性，强调其个体化治疗尤为重要，包括：（1）药物治疗：哮喘的经典5步阶梯治疗方案。吸入激素治疗是哮喘治疗的主要药物，应根据患者病情酌情加用β受体激动剂或茶碱类药物，同时密切
