病例资料
患者，男性，42岁。年9月11日因胸痛1月余，加重3小时入院。
入院前1个月劳累后出现心前区闷痛，伴大汗、周身乏力，持续1小时胸痛未能缓解。就诊于外院，诊断为“急性下壁、右室心肌梗死”，给予“阿替普酶”溶栓成功，并常规给予“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀”等药物治疗。择期冠脉造影提示：右冠近段散在斑块，余未见明显狭窄。出院后坚持服用“阿司匹林、氯吡格雷”，因肝功能异常停用“瑞舒伐他汀”，患者病情稳定。入院3小时前患者无诱因再次发生胸痛，自诉性质及部位同前，但程度加重，持续不缓解，为进一步诊治入院。既往否认高血压、糖尿病病史。吸烟20余年，20支／日，无饮酒史。
入院查体及辅助检查
BP/76mmHg，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率62次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。入院诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能KillipⅠ级。
治疗过程
继续给予患者氯吡格雷mg顿服，阿托伐他汀40mg顿服。冠脉造影：左冠造影情况良好，右冠中段严重狭窄（图1）。
造影结论：右冠单支病变，右冠中段急性血栓形成。
PCI过程：PCI术前冠脉内给予替罗非班8ml，静脉滴注替罗非班0.1μg/（kg·min），抽吸导管反复抽吸，抽吸后评估，右冠近中段残余狭窄70％（图2）。植入 枚支架选用Resolute3.5×30mm以16atm释放，可能 次选用的支架直径偏小，然后植入第二枚支架，选用Resolute4.0×30mm以16atm释放。整个PCI过程很顺利，借着选用后扩球囊NCSprinter4.5×15mm分别以12atm和14atm分别进行后扩张，整个PCI过程顺利。
术后用药及临床情况：持续替罗非班0.1μg/（kg·min）微量泵泵入；术后10个小时患者胸痛症状消失，无其它不适主诉；术后心率60～70次／分，无心律失常发生；术后血压～/70mmHg；术后检测电解质大致正常。
患者当天术后回到家，紧接着第二天患者再次胸痛，大汗。心电图检测发现ST段又抬高，可能是支架内血栓形成的原因。造影显示：右冠近段急性血栓（图3），对患者再次进行血栓抽吸。抽吸后中段支架远段有夹层影，在此处选用Resolute4.0×18mm以14atm进行后扩，最终造影结果显示血管畅通（图4）。
当时考虑患者一个月前已经出现一次心梗，之后由于病变不稳定发生再狭窄，给患者予以血栓抽吸后植入支架。对于不稳定斑块，行OCT或IVUS检查可能更佳。患者出院后再次发生ST段抬高，猜测可能与阿司匹林或氯吡咯雷抵抗有关，之后将氯吡格雷换成替格瑞洛后患者状况好转。
点评丛洪良教授：该患者 次发生心肌梗死后，行冠脉造影后进行溶栓，血管恢复畅通。第二次发生心肌梗死与之前情况相同，鉴于病变不稳定患者植入支架，当天又发生支架内血栓。首先个人认为患者狭窄不是很严重时可以不放支架，此例患者较年轻，经过血栓抽吸后可以采取抗血小板药物治疗。其次，选择Resolute3.5×30mm和Resolute4.0×30mm的大支架无需采用过大压力进行扩张。原因在于大部分急性心肌梗死患者是因为斑块破裂形成血栓，斑块内的血栓在过大压力扩张下容易形成无复流。再者，球囊释放时一定要完全，压力不适宜太大，尽量进行后扩张以避免无复流。 发生急性支架内血栓大多与医师操作有关，与阿司匹林、氯吡格雷等抵抗关系不大。主要情况包括：1.支架贴壁不良；2.支架远端夹层。针对此病例的情况，在没有IVUS/OCT的指导及血小板聚集率检测的情况下，个人赞同高教授的处理措施，由于条件等限制，在患者术后用药替换为替格瑞洛是明智之选。
王晓梅教授：非常同意丛教授的意见，个人认为在 次植入支架之后，造影显示发白的部位应考虑可能存在夹层等情况，若当时在植入支架之前有条件进行IVUS检测，对之后治疗会更有帮助。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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