血管迂曲部位由于血流剪切力的作用易形成粥样斑块，因而在介入手术中常常需要干预此部位的病变。在RCA、LCX血管转折部位的病变植入支架存在一定的风险。包括：1.支架不易通过、不能到达病变位置；2.弯曲部位的支架易发生断裂。该病例的靶病变位于RCA的第二转折，对支架的通过性、柔顺性提出了非常高的要求。术者选用PROMUSElement4.0×32mm的长支架顺利到达病变并释放。PROMUSElement节段数更多而连接点更少，因此柔顺性比较好。支架植入后能尽可能地保持血管的原有走形角度，避免远期支架断裂。并且PROMUSElement支架的通过性很好，比较适合迂曲病变部位。
病史资料（男，58岁）主诉：发作性胸闷、胸痛不适10年，再发1月。
现病史：患者于10年前生气时出现胸闷不适，及左侧心前区疼痛，呈隐痛，伴有出汗，无咳嗽、咳痰，无反酸、恶心、呕吐，无头晕、黑矇、晕厥，无向其他部分放射。症状于含化消心痛5分钟后自行好转。医院，给予消心痛治疗。院外间断出现以上不适，未正规住院治疗。1月前再次于生气时出现以上不适，症状部位、性质、缓解方式基本同前，未就诊。于年8月来我院，行冠脉CTA：前降支近中段狭窄约50％～70％，回旋支中段及右冠状动脉远端狭窄约50％，未服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，今为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收入我科。
体格检查：体温36.5℃摄氏度，脉搏78次／分，呼吸20次／分，血压：左上肢血压/85mmHg。双肺呼吸音，无干湿啰音。心界不大，心率78次／分，心律齐，无杂音。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，自发型心绞痛；高脂血症。
诊断依据和鉴别诊断1、诊断依据：患者为中年男性，有发作性胸闷、胸痛症状，伴高血脂、吸烟等危险因素，根据病史特点结合查体、辅助检查结果等考虑诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，自发型心绞痛；高脂血症。
2、鉴别诊断：（1）急性心肌梗死：患者胸痛时间不足30分钟，程度较轻，心电图不支持心肌梗死，可行心脏超声及心肌酶进一步除外。（2）主动脉夹层：患者有高血压病史，但胸痛时间短、程度较轻，症状特点予典型主动脉夹层症状不符，考虑此诊断可能性不大。（3）肥厚性心肌病：多有胸痛、心悸等，一般无剧烈胸痛。心电图可见异常Q波，UCG可除外。（4）肺栓塞：患者无明细呼吸困难，无咯血，无双下肢血管疾病，且胸痛时间短，考虑此诊断可能性不大。目前先完善检查，择期可行冠脉造影进一步明确冠脉病变，协助进一步诊治。
入院检查胸片提示：两肺纹理大致正常，未见实变；主动脉结宽；肺动脉段平直；心脏各房室不大；心胸比0.41。
超声心动图检查结果示：LA3.2mm，LV52mm，LVEF56.2％，节段性室壁运动异常，左室收缩功能正常。
ECG无明显异常；三大常规、生化全套、血气分析、甲功五项、乙肝五项、HCV、HIV、TRUST等常规检查无异常。
手术过程患者年8月28日冠脉造影：LAD中段斑块，D％狭窄、LCX中段50％～60％狭窄，RCA中段80％狭窄，于RCA置入PROMUSElement4.0×32mm支架一枚。
术前左冠造影：
术前右冠造影：
PCI手术过程：
术后造影：
出院医嘱1、注意休息，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅，适当锻炼，禁烟酒，低盐低脂饮食，控制体重。
2、拜阿司匹灵0.1Qd长期服用。氯吡格雷片75mgQd至少服用12个月。
3、注意血压、心律、心率，出院后定期复查超声心动图、心电图、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及心肌酶。
4、服用拜阿司匹灵、波立维期间注意大小便情况，有无各种出现倾向，定期复查血常规，便常规，如有异常及时处理；服用降脂药注意复查肝功、肌酶，如有肌痛等症状及时就诊。
5、坚持服药，门诊随诊，病情变化及时就诊。
出院带药阿司匹林肠溶片mg口服每日一次； 氢氯氯吡格雷片75mg口服每日一次；单 异山梨酯片20mg口服每日两次； 酸美托洛尔缓释片47.5mg口服每日一次； 地尔硫卓缓释胶囊（ii）90mg口服每日一次； 气雾剂0.5mg口腔喷入必要时使用；阿托伐他汀钙片20mg口服每日一次。
DES选
择分析
第二代药物支架由于普遍采用了开环支架结构设计，可以显著减轻血管拉直效应，支架断裂事件也比 代DES明显降低。尤其值得一提的是，铂铬 EESPROMUSElement和PromusPREMIER其相同长度的支架，节段数比其他支架更多一些（以2.5×28mm支架为例，铂铬 支架是30个节段，钴铬 支架是21个节段），支架主体部分节段之间的连接点更少（铂铬 支架是2个连接点，钴铬 支架是3个连接点），因此顺应性更好，发生支架晚期断裂的风险更低；与此同时，PROMUSElement和PromusPREMIER支架系统通过病变的性能也很好，因此针对长而迂曲的病变和血管，尤其是右冠状动脉和回旋支，选择铂铬 支架是合理的，体现了支架的输送性及柔顺性。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
针对长而迂曲、成角的病变和血管，您如何考虑临床治疗策略？从这一病例来看，目前桡动脉入径是否能够覆盖绝大部分病变？对于植入支架的操作不当，是否会导致并发症？
陈珏教授
对于弯曲成角的病变，尤其在右冠脉的病变，在决策之前，一般考虑几个方面：1.选择支撑力好的指引导管；2.如预计支架通过会比较困难，可考虑双导丝技术，利于支架的通过；3.最重要的就是支架的选择，选择推送性及柔顺性较好的支架。
目前只要造影顺利，90%以上的病例都是通过桡动脉入径，只有遇到难度很大的病变，需要强力支撑和双支架技术（SKS，V-stenting）等采用股动脉入径。该病例 个转折处较迂曲，第二个转折点病变成角。针对血管病变弯曲性，需选择支撑性及输送性好、释放后能够保持好的柔顺性的支架。之所以选择PE支架，是基于对其输送性和柔顺性的足够信心。事实也证明4.0长PE支架在弯曲病变，单导丝的指引下能够比较顺利的到达病变处，释放后血管的形态保持的也较好。
如操作不当，可能会导致并发症的发生。如支架通过困难，到达不了病变位置，此时大力推送可导致导管导丝脱离冠脉开口，再进入导丝可能会导致已扩张的病变处夹层。临床上在迂曲病变PCI术中最担心的是支架在弯曲病变处通不过，回收时支架脱载。术后弯曲血管的铰链运动会造成支架的金属疲劳，导致支架断裂，这种情况和支架材质有关， 代支架发生支架断裂的情况相对较多，目前支架在材质方面有很大改进，柔顺性更好，更适于血管的形态，因此出现支架断裂的情况很少见。从临床应用支架的体会而言，支架的纵向缩短有所改善。PE支架在迂曲血管中会有所缩短，需选择稍长的支架，避免出现病变血管覆盖不全的情况。目前PP支架应用时间还不长，但个人感觉纵向缩短确实有改进，同时保持了原来好的柔顺性。
《门诊》
在特别迂曲复杂病变的整个治疗策略的制定，您给年轻医师的建议是什么？
陈珏教授
对于右冠这种迂曲、钙化、成角等病变，术前需仔细阅片，评估病变的复杂程度，手术能否成功取决于正确的手术策略，操作方应注意：1.选择支撑力好的指引导管；2.预扩张前考虑使用双导丝利于支架通过；3.对于非常迂曲的血管，导丝可能引起痉挛，会影响支架准确定位，因此个人会在送入导丝之前冠脉内给予 0.1～0.2μg可缓解导丝导致的痉挛；4.给予充分预扩张。如果钙化严重，需进行旋磨；5.选择通过性和柔顺性较好的支架，如果是长病变，可先选相对短些支架通过。
医师简介
陈珏
中医院1病区副主任
主任医师、教授
现任中医院副主任。年7月毕业于湖南医科大学医学系医疗专业，毕业后就职于中医院心内科。30多年来一直工作在临床一线，在心血管疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其擅长冠心病心绞痛和急性冠脉综合征的诊断和药物治疗。多次参加大型国际多中心药物临床研究试验。
从年开始从事冠心病介入诊治工作，年在意大利米兰SanDonato医院进修冠状动脉造影及介入治疗。经过多年的努力学习和工作，熟练掌握了各种复杂病变的病变特点和操作技术。至今已完成的冠状动脉造影超万例，冠状动脉支架植入手术＞例。在国家核心期刊上发表论文数十篇，担任三部书籍的副主编并参与多部书籍的编写。目前主要从事冠心病临床和介入工作。
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