年04月30日，由中关村卓益慢病防治科技创新研究院主办、医者纵横多学科平台承办的“为生命加免肺癌规范化诊疗系列线上公开课”如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、江苏、河北和浙江等地联动同步直播进行。本次会议由医院樊旼教授、医院孙新臣教授担任会议主席、医院郑向鹏教授担任会议主持，会议讲者分别是医院赵伟新教授、医院王军教授、医院刘琪教授、医院邰国梅教授，讨论嘉宾分别是医院陈佳艳教授、交通大医院马秀梅教授、交通大医院郭金栋教授、宁波医院陆意教授、医院任艳萍教授。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题一ELCCNSCLC免疫治疗进展
本专题是由医院赵伟新教授分享的星光闪耀硕果累累-ELCCNSCLC免疫治疗进展。具体内容如下：
开疆拓土：免疫治疗用于早局晚NSCLC
1b期研究：SHR-*联合化疗作为可切除NSCLC的新辅助治疗，表现出抗肿瘤活性，且具有良好安全性。
系统回顾和汇总分析：免疫+化疗作为NSCLC的新辅助治疗，较两种方案单用的pCR更高。
IMpower亚组分析：阿特利珠单抗vs最佳支持治疗（BSC）辅助治疗PD-L1高表达Ⅱ-ⅢANSCLC
IMpower亚组分析：与BSC相比，阿特利珠单抗辅助治疗显著改善PD-L1≥50%Ⅱ-ⅢANSCLC人群DFS：与BSC相比，阿特利珠单抗显著改善PD-L1≥50%Ⅱ-ⅢANSCLC人群DFS，与总体人群一致；
无论是否EGFR/ALK+，阿特利珠单抗vsBSC在PD-L1≥50%Ⅱ-ⅢANSCLC中均表现出DFS获益。
PACIFIC6：度伐利尤单抗用于Ⅲ期不可切除NSCLC患者序贯放化疗后的安全性与疗效，显示出良好的耐受性和较好的疗效。
与序贯免疫治疗相比，同步免疫治疗并未改善接受CRT治疗Ⅲ期NSCLC患者的临床终点。
百尺竿头：晚期NSCLC的免疫治疗进展
ORIENT-11终OS数据：信迪利单抗+化疗vs安慰剂+化疗1L治疗，显著改善局晚/转移性非鳞NSCLC患者OS。
CameL-sq：卡瑞利珠单抗联合化疗1L治疗晚期鳞NSCLC，具有OS获益。
KEYNOTE-：与帕博利珠单抗+ipi相比，单纯帕博利珠单抗治疗的长期安全性更好，完成35个周期治疗者更多。
CheckMate长期随访：固定剂量Nivo2L治疗亚裔晚期NSCLC，包括HBV感染或EGFR突变人群。1.Nivo可使EGFR突变患者的OS在数值上有所改善；2.PD-L1表达水平较高的患者的ORR在数值上更高；3.所有亚组的持久缓解与关键试验的结果一致；4.HBV再激活率17.6%（3/17）；5.CheckMate的长期结果表明，NivomgQ2W具有良好的耐受性，有效性，无论HBV感染、EGFR突变、其他疾病或PD-L1表达状态。
淬炼真金：NSCLC免疫治疗的实践之声
TAIL：阿替利珠单抗单药≥2L治疗晚期NSCLC具有良好的风险获益比；最终分析中，整体人群的mOs为11.2mo（8.9-12.7），OAK样人群的mOS为14.4（12.2-15.6）。
SPOTLIGHT：不可切除Ⅲ期NSCLC经cCRT后度伐利尤单抗治疗的真实世界结局与PACIFIC研究结果一致。
经cCRT及durva治疗的不可切除Ⅲ期NSCLC的后线治疗选择：chemo+IO与单纯chemo的缓解率及治疗时间相似。
与BSC相比，帕博利珠单抗单药或联合化疗1L治疗PS=2NSCLC患者的OS更优。
KRASG12C突变NSCLC患者接受免疫治疗，可能存在PFS获益趋势，但对OS无影响。
小结
1.在早期及局晚期NSCLC治疗领域：临床研究及汇总分析表明，IO+chemo新辅助治疗显示出良好的抗肿瘤效应，已成为免疫新辅助治疗的主流方案。RCT也显示了IO辅助治疗用于早期NSCLC的DFS获益，期待OS结果再添力证。并对局晚期CRT、IO的不同治疗顺序及方案对临床结局的影响进行了探索。
2.立足晚期NSCLC治疗领域：在免疫治疗已成为无驱动基因突变晚期NSCLC的一线标准治疗方案的基础之上，多项大型RCT陆续更新，再次肯定IO+chemo1L用于晚期NSCLC的OS获益及安全性，但不同双免治疗方案的有效性并不一致，仍待深入分析。并观察到IO2L治疗在晚期NSCLC患者中仍有可观的获益。
3.回归临床实践：众多RWS表明，I0单药或联合化疗用于包括特定特殊人群在内的更广阔的晚期NSCLC中，可带来一定的OS/PFS获益，部分数据甚至与RCT相一致。
专题二NSCLC脑转移免疫治疗的现状与思考
本专题是由医院王军教授分享的星光闪耀硕果累累-ELCCNSCLC免疫治疗进展。具体内容如下：
脑转移发生机制及免疫微环境
免疫检查点抑制剂治疗脑转移的机制：
1.局部效应：免疫检查点抑制剂可通过淋巴循环到达脑实质。
2.全身效应：免疫检查点抑制剂在全身系统中阻断APC和淋巴细胞的免疫检查点，随后活化的淋巴细胞进入颅内发挥作用。
脑转移瘤具有“冷肿瘤”特点：免疫抑制的肿瘤微环境。
免疫单药/联合化疗治疗NSCLC脑转移
对有症状脑转移患者，与化疗相比，ICI单药治疗预后更好。
对于PD-L1阳性无脑转移患者，与化疗相比，Pembro可改善患者OS。
对于PD-L1阳性无脑转移患者，与化疗相比，Pembro可改善患者PFS。
免疫联合放疗治疗NSCLC脑转移中的启示
从临床角度来看，免疫治疗的反应缓慢但持续，而放射治疗可以迅速缓解BMS患者的神经症状，尽管反应不是很持久（60）。因此，联合治疗可为非小细胞肺癌BMS患者带来有效和长期的益处。
ICIs联合放疗可提高NSCLC脑转移患者的颅内疾病控制、延长生存期，改善神经认知功能但仍缺乏前瞻性研究结果。
ICI的使用、是否颅外转移是神经性死亡、颅内远处转移的独立影响因素。
小结
1.ICI单一治疗和联合治疗均可提高颅内治疗反应率、延长生存期、延迟BMS和改善生活质量，可作为NSCLC脑转移患者标准治疗模式的选择之一。
2.目前研究多为回顾性分析，对于BMs脑转移患者仍需要更多的前瞻性研究提供更明确的证据。
3.且仍需进一步对不同状态BMs患者采取ICI治疗最佳模式的选择、疗效评价标准等多个方面进行深入探讨。
讨论
1.请在晚期NSCLC研究中，多种免疫治疗模式陆续公布数据，您认为哪种IO-based治疗模式是最佳选择？
2.IO新联合（如TIGIT，LAG-3等）研究如火如荼地进行中，您认为未来晚期NSCLC的潜在治疗模式是什么？
3.在治疗脑转移等特殊人群时，您会考虑哪些重要因素来为其制定治疗方案？
专家观点摘要
1.现在证据更充足的还是化疗联合免疫的治疗模式，除非是PD-L1大于50%、一般状况比较差或年龄稍大、肿瘤负荷低一点的患者选择单药治疗多一点。
2.未来TIGIT，LAG-3等研究，可能会有其潜在适应的场景，比如对于PD-1、PD-L1效果并不理想的人群可能是一个更好的选择。关于TIGIT，LAG-3这两个靶点药物已经很多，目前正在进行的相关研究也有出结果的，围绕TIGIT，LAG-3与PD-1、PD-L1联合的临床研究也有几十个在进行当中。未来经典的PD-1、PD-L1联合更多靶点进行一个联合免疫治疗会是一个非常有潜力的治疗模式。
3.在治疗脑转移等特殊人群时如果有相应症状的话，局部治疗手段可以优先考虑。否则可以相应的进行免疫、靶向治疗药物的初试探索和尝试。晚期一部分有脑转移的患者，可能会先看一下驱动基因的状态。如果是驱动基因阳性的，三代TKI启动时间比较快，除非是肿块非常大约五~七公分，占位效应非常明显，这个时候可能需要紧急的去解除颅内压增高的症状，必要时请脑外科会诊；如果是驱动基因阴性的，首选化疗加免疫，但因为免疫治疗起效时间比较慢，可以等病人有症状后再加放疗。不管是单药还是联合免疫治疗，他对于脑转移病人的疗效没有驱动基因阳性的病人用三代TKI效果显著。脑部放疗和化疗+免疫同时用安全性可以，但具体疗效还需要更多的数据来支持。
病例一晚期NSCLC免疫联合放疗临床实践分享一
第一个病例是由医院刘琪教授分享的一例因“咳嗽、咳痰中带血丝，伴活动后气喘”入院诊治的60岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史资料
.10起出现咳嗽、咳痰中带血丝，伴活动后气喘，否认胸痛、发热，无头晕、头痛等不适。医院“抗炎治疗”，效果不佳，症状逐渐加重。
.02.21医院就诊，行胸部CT示：1.左肺门肿块影伴纵隔淋巴结肿大，考虑恶性；2.轻度肺气肿，双肺散在炎症；3.左肺下叶局部支扩；4.右侧第3肋高密度影，左侧第9肋骨骨皮质褶皱。
.02.25行支气管镜检查，见左肺上叶支气管管口新生物，活检病理：鳞状细胞癌。
.02.26超声支气管镜下4L组淋巴结细针活检：转移性鳞癌。
.03.17至我院查PET-CT：1.左肺中央型肺癌，FDG高代谢，伴阻塞性炎症；同侧肺门、纵隔淋巴结M，肝门区淋巴结M可能；肝左叶M可能。2.右侧肺门淋巴结炎性增生可能；右侧第3肋良性病变。
自发病以来患者胃纳、睡眠尚可，大小便正常，体重下降约2Kg。
有高血压病史。
体检：ECOG1分，双锁骨上未及肿大淋巴结。
辅助检查
.03.17PET：1.左肺中央型肺癌，FDG高代谢，伴阻塞性炎症；同侧肺门、纵隔淋巴结M，肝门区淋巴结M可能；肝左叶M可能。2.右侧肺门淋巴结炎性增生可能；右侧第3肋良性病变。
.03.25MRI：肝左叶结节，转移可能，肝门区稍大淋巴结。肝脏小囊肿，左肾下极良性结节，随访。
诊断
左肺鳞癌cT2bN2M1bIVA期
治疗过程
治疗方案：免疫+化疗。
晚期鳞癌，排除禁忌后予一线免疫联合化疗。
.03.25、.04.15予“帕博利珠单抗mg+紫杉醇mgd1+顺铂42.2mgd1-3”治疗2周期。
.05.06评估疗效。
疗效评估后患者参与MDT请胸外科评估手术可能，胸外科医生考虑患者肝转移可能，建议患者继续行免疫联合化疗。
.05.08、.05.29予第3-4周期“帕博利珠单抗mg+紫杉醇mgd1+顺铂42.2mgd1-3”治疗。
.06.02复查胸部CT及腹部MRI，提示肺部病灶缩小，肝脏病灶消失，疗效持续PR。
于.06.04行放疗定位，制定放疗计划：GTV=化疗+免疫治疗后残留病灶，CTV=GTV外放0.5cm，GTV-N=化免治疗前累及纵隔肺门淋巴结区，PTV=GTV-N外放1cm+CTV外放1cm，DT=60Gy/30Fx。
.06.18至.7.30完成放疗，放疗期间药物治疗暂停。
评估有无免疫治疗禁忌：CT提示原发灶附近局部肺炎较前明显，但无明显放射性肺炎临床表现。肺功能：通气功能轻度异常。
.09医院予以帕博利珠单抗mgq3w维持治疗约1年，因肺炎加重停药并予以对症治疗后好转。
随访至今肿瘤无复发进展。
小结
晚期寡转移性肺癌，在全身药物治疗基础上加入局部治疗可提高疾病控制率及生存获益。
病例二晚期NSCLC免疫联合放疗临床实践分享二
第二个病例是由医院邰国梅教授分享的一例因“右侧肢体活动障碍伴头昏”入院诊治的68岁男性患者，具体诊疗过程如下
病史资料
既往病史：因右侧肢体活动障碍伴头医院就诊，头颅MRI增强检查示小脑前叶占位，考虑脑转移瘤。
胸部CT提示右下肺占位，肺气肿，纵膈多发小淋巴结；气管镜提示：右肺下叶支气管赘生物；病理报告提示低分化腺癌。
查体：浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肢体无明显肿胀，双下肢不肿。右侧上下肢肌力Ⅲ级。
PS：3分；W：73Kg
吸烟史：年支。
辅助检查
.08.16CT增强：右肺下叶占位，考虑肺癌可能性大；两肺小结节，建议随诊；纵隔小淋巴结；所扫脑内环形强化灶，请结合头颅MRI。
.08.16颈+胸+上腹部CT增强：右肺下叶占位，考虑肺癌可能性大；两肺小结节，建议随诊；纵隔小淋巴结；所扫脑内环形强化灶，请结合头颅MRI。
.08.16心电图：窦性心动过缓59次/分。
.08.17头颅MR增强定位：小脑蚓部占位，考虑转移瘤可能大；脑内少许缺血灶。
.08.17头颅MR增强定位：小脑蚓部占位，考虑转移瘤可能大；脑内少许缺血灶。
.08.16病理会诊同时右肺下叶背段赘生物：非小细胞肺癌，具体类型待免疫组化。
.08.18结合HE及免疫组化，符合低分化鳞癌。
诊断
右肺低分化鳞癌Ⅳb期（T2N0M1b，Ⅳa）
治疗过程
.08.17予以定位CT扫描，融合定位MRI，勾画颅内转移灶，.08.19始颅内转移灶局部放疗95%PGTV39Gy/10次，每日一次，每周五次。
免疫组化提示PD-L1：80%
第一阶段治疗
颅内病灶放疗95%PGTV19.5Gy/5次，.08.26帕博利珠单抗mg。
.09.03放疗结束。
.09.17帕博利珠单抗mg。
第一阶段复查结果
.10.09CT：肺癌复查，与.08.16片相比：1.右肺下叶病灶较前退缩，纵隔小淋巴结，两肺小结节，均与前相似；2.上腹部未见明显异常。
.10.09胸+上腹部CT：肺癌复查，与.08.16片相比：1.右肺下叶病灶较前退缩，纵隔小淋巴结，两肺小结节，均与前相似；2.上腹部未见明显异常。
.10.09头颅MRI：小脑蚓部转移瘤较.08.17片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶。
.10.09头颅MRI：小脑蚓部转移瘤较.08.17片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶。
.10.09心电图：窦性心律，69次/分。
第二阶段治疗
.10.09帕博利珠单抗mg。
.11.20帕博利珠单抗mg。
第二阶段复查结果
.12.13头颅MRI：小脑蚓部转移瘤较.10.19片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶，两乳突炎症。
.12.13头颅MRI平扫+增强：肺癌病例，小脑蚓部转移瘤较.10.19片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶，两乳突炎症。
.12.13心电图：窦性心律，72次/分。
.12.14胸+上腹部CT：与.10.09片相比：1、右肺下叶病灶较前退缩
.12.14胸+上腹部CT：肺癌复查，与.10.09片相比：1.右肺下叶病灶较前退缩，纵隔小淋巴结，两肺小结节，均与前相似；2.上腹部未见明显异常。
第三阶段治疗
.12.14帕博利珠单抗mg。
.01.04帕博利珠单抗mg。
.02.08帕博利珠单抗mg。
第三阶段复查结果
.03.07头颅MRI：小脑转移瘤较.12.13片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶。
.03.07头颅MRI平扫+增强：肺癌病例，小脑转移瘤较.12.13片缩小；脑干区肿胀改变，脑内少许缺血灶。
.03.07心电图：窦性心律，66次/分。
.03.08胸+上腹部CT：
.03.08胸+上腹部CT：肺癌复查，与.12.14片相比：1.右肺下叶病灶较前稍退缩，纵隔小淋巴结，两肺小结节，均与前相似；2.上腹部未见明显异常。
第四阶段治疗
.03.09帕博利珠单抗mg。
.04.06帕博利珠单抗mg。
讨论
1.请您发表对以上二位讲者分享内容的感想？针对特殊人群如脑转移、肝转移的肺癌患者，您在临床治疗选择是什么？考量哪些因素？
2.放免联合在晚期NSCLC患者治疗最佳模式，可以达到1+12增效？如何降低放免联合不良反应的发生，如调整照射靶区的大小、照射剂量、放免治疗间隔时间等。
专家观点摘要
1.对病例一的看法：鳞癌晚期患者临床上建议补充基因检测，晚期患者全身转移得到控制的情况下行局部治疗获益明显；对于原发病灶比较小并伴寡转移的可以考虑参照Ⅲ期同步放化疗再联合免疫治疗模式，具体根据靶区、症状、转移灶情况、病人PS评分综合考量。
2.对病例二的看法：无论放疗是否参与，脑转移免疫治疗疗效显著。大样本回顾性数据资料提示在免疫时代行全脑放疗获益的几率可能不大，但联合立体定向后OS是有获益的，不仅是为了控制病灶还考虑到患者全身质量问题，所以放疗联合免疫是比较好的治疗模式。另外，患者肿瘤负荷很大的情况下建议一线选择化疗联合免疫，而不是单免。
3.未来放疗晚期模式1+1大于2，在1-2年期间用免疫药物的病人回顾性资料显示60-70%出现寡转移，免疫药物治疗有效的情况下加上放疗疗效更佳。
4.放疗靶区更换还是以残留、阳性病灶、长存病灶为主特别是淋巴结，靶区更换越小越好。关于肺损伤不良反应的早期预测还是需要持续探索和随访。
本次“为生命加免肺癌规范化诊疗系列线上公开课”分享并讨论了2个专题和2个病例，对专题及病例中的问题进行了讨论，对肺癌患者行免疫治疗及放疗化疗有了进一步理解，对肺癌治疗提供了更多的治疗决策思路，不仅让各学科专家们获益良多，也有助于解决临床中的实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
