说到晴隆，大部分人首先想到的是晴隆“二十四道拐”，它是“史迪威公路”的形象标识，古称“鸦关”，因其“雄、奇、险、峻”和二战历史重要作用而闻名。年3月1日上午，“黔西南州卫生健康局年高血压分级诊疗培训--晴隆站”正式开始。本次医院医院副院长医院院长助理、心内科主任韦国芳共同主持。参加培训的医院及晴隆县14个乡镇卫生院的医务人员共计余人。心系基层高血压防治的余振球教授一路辗转，风尘仆仆的从北京赶到了晴隆，给学员们授课、查房教学。
一、教学讲技巧
任登智讲解中国高血压防治指南
黔西南州高血压诊疗中心主任任登智首先从国内高血压流行情况、高血压与心血管疾病风险、诊断性评估、高血压的分类与分层、高血压治疗的目标等为大家详细的讲解了《中国高血压防治指南（年）修订版》的具体内容。
方波主任讲解高血压急症及亚急症
医院心内科方波主任从高血压急症与高血压亚急症的定义、发生机制、表现形式、病情评估等讲解了《高血压急症与高血压压急症》。
余振球讲解高血压分级诊疗的内容与流程
针对基层高血压防治人才少的情况，余教授以“高血压分级诊疗的内容及流程”为主题开展培训。为了让基层的医生在有限的时间里更好的理解知识点，他将每个知识点总结出规律，以数据、图表等形式帮助大家记忆，如：高血压的分级规律、分组规律、高血压药物的六个法则等等。
带领大家掌握了高血压基础知识后，余教授又结合临床，通过自己诊疗的病例，告诉大家病史采集与分析的技巧等，整个过程生动具体。
县医院的医生带乡镇卫生院的医生询问病史
培训结束，专家们简单在食堂吃完午饭，立马又投入到了教学查房中。医院的医生分组，带领乡镇卫生院的医生们根据培训内容重新对患者进行病史采集，在此基础上再一个个的开展教学查房。这种教学模式，很好的达到了学以致用的效果。
余教授指出高血压与全身各个系统、各个器官的很多疾病联系密切，必须从系统、整体的角度看待、研究、诊治高血压及其所包含的各种疾病，医院各科从协同、关联的角度发现、诊疗高血压患者本人已有的各个疾病。基层高血压患者多、病情重，要更好的解决目前基层高血压诊疗情况，需要动员全社会力量共同诊治。因此建立大高血压学科是必要的。
二、查房抓效果
余教授向医生们做病史采集的示教
对6名患者进行了教学查房，其中2名是透析患者血压控制不佳，2名高血压伴早期肾损害，1名是伴心脏瓣膜病的高血压，1名高血压合并上呼吸道感染。从中我们不难发现，医院高血压患者确实重而复杂。
为了让医生们理解高血压诊疗的思路，达到教学查房的效果，余教授在听完每一个医生的病历汇报后，都会不厌其烦的从病史采集、鉴别诊断、临床用药、诊疗思路、预后转归处理等方面讲起，并做出归纳总结。现以其中一位患者教学查房为例，展现专家查房的风采。
1、汇报病史
患者男，46岁，因“发现血压升高4年，胸闷、心慌2小时”入院。患者诉4年前发现血压升高，偶感头昏、头晕，测血压/mmHg。之前无咽痛，发热。当时无胸闷、胸痛、黑懵等症状。未口服药物治疗。2小时前睡觉时无明显诱因出现胸闷、心慌，呼吸困难及咽部异物感，无胸痛、心前区压榨感。无恶心、呕吐，无四肢震颤、意识障碍及大小便失禁等症状。未测血压，就诊于我院门诊，门诊拟“高血压病”收入我科。起病后患者精神、饮食、睡眠差，二便如常。体重增减不详。
既往爬坡上楼后出现劳累、胸闷、心慌，休息2分钟可缓解。半年来反复出现咳嗽、咳痰，晨起时为甚，感咽部异物感，痰不易咳出，咳白色痰液，量不多。吸烟30年，10支/天，偶有饮酒，具体量不详。
入院查体:BP/mmHg，体重84kg，一般情况差，急性病容，体型肥胖，发育正常。咽部充血，扁桃体I°肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无异常隆起，心浊音界不大，心率65次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无特殊。
辅助检查：
血、尿、大便常规无特殊。
血生化：肝功能、血脂六项未见明显异常，肌酐60umol/L，尿素3.7mmol/L，葡萄糖4.99mmol/L，血钾4.46mmol/L，肌酐清除率ml/min。
心脏彩超：左室舒张功能欠佳，LVEF68%。
心电图：窦性心律，心率61次/分。
胸部CT：右下肺叶感染。
血气分析：PH7.38，PCO2：38mmHg，PO2：74mmHg，HCO3-：22.5mmol/L。
2、教授查房
（1）病史核实
了解高血压患者血压病史讲技巧，可以通过患者人生中可能测量血压的事件问起，如入学体检、入职体检。还可以通过患者人生中的大事问起，如结婚、生子等等。通过这种技巧问诊，得知患者36岁职工体检时发现血压+/90+mmHg，患者4年的高血压病史，变成了10年。
这种采集方式不仅可以推算患者高血压病程；而且帮助医生鉴别诊断，因为找到高血压发生的具体时间，那时候的症状分析高血压的病因；特别是可以分析、判断患者高血压靶器官损害和心血管疾病情况，给患者制定更好的诊疗方案。
（2）明确诊断
诊断与鉴别诊断靠症状，这需要做好之前的病史采集工作。通过余教授询问我们得知该患者有打鼾10年，夜间有憋醒。余教授指出需要考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），应积极完善睡眠检测。
明确诊断找证据，在高血压诊疗中完善患者血常规、尿常规、大生化、甲功五项、RAAS等13项常规检查是十分必要的。一个尿常规就有很多学问，如：高血压患者当尿蛋白大于尿潜血时考虑为高血压引起的肾脏损害；当尿潜血大于尿蛋白时考虑肾脏本身的疾病引起的高血压。
患者病史中1年前开始由夜尿0-1次、昼尿4-5次，变为夜尿2-3次、昼尿4-5次。说明了患者早期肾损害。辅助检查中：血钾4.46mmol/L尿常规示：未见明显异常。肾功能：肌酐60umol/L。eGFR.87ml/min。这时控制患者血压避免肾功能损害对患者意义重大。
（3）降压药物选择
ACEI/ARB类药物的使用：余教授指出ACEI及ARB类药物作用相似，但也不同，在使用时需结合患者的具体情况选择。在完善肾脏及肾血管彩超后，两种药物均可以选择时。
还可以根据两种药物的代谢特点及不良反应帮助选择。如：患者如果本身有咳嗽，那就可以避免使用ACEI。如果患者肾功能不全就应该想到ACEI药物70%从肾脏排泄，30%从肝脏排泄，ARB类药物主要是从肝脏排泄，从肾脏排泄较少，所以肾功受损者选用ARB类降压药物更合适。
β受体阻滞剂的使用：患者舒张压升高，心率65次/分，建议加上β受体阻滞剂降舒张压。但使用β受体阻滞剂时因注意：1）从小剂量开始使用，逐渐增加剂量；2）密观患者病情变化。
（4）预后转归处理
余教授指出高血压的诊疗是一个动态的过程。一个降压方案目前是最佳，但随着患者的生活方式、年龄的增长、机体代谢、合并疾病等因素作用下，以后未必就是最佳方案，需要有所调整。
高血压患者的诊疗及管理，不仅需要医生的诊疗技术，还需要医生对患者疾病知识的正确宣教。所以要成为一名合格的高血压防治疗人才，不仅要学会规范的诊疗，还需要做好患者预后的告知，如健康的生活方式、规律的服用药物的转归情况；服药期间出现咳嗽、皮疹、牙龈增生等不适的处理措施；配合不佳出现靶器官等损害情况等等。
（5）总结诊疗思路
余教授强调高血压规范诊疗的重要性
余教授指出，通过病史采集、鉴别诊断、药理病理分析、预后转归，就体现了一个医生的诊疗思路。诊疗正确，强调病史采集准确，鉴别诊断明确，药理病理分析精准和预后转归预判完善。而要做到这几点，不仅需要医生不断的学习，还需要医生在临床中勤于思考，不断积累经验。
高血压的诊疗效果主要在医生，医生的责任重大。基层医生在高血压诊疗中要把自己当作专家来培养，只用这样才能肩负起高医院的枢纽重要作用，才能解决“大病不出县”的问题。
如该患者的诊疗思路：完善睡眠检测后，应注意OSAHS合并高血的治疗：包括针对OSAHS的治疗和针对高血压的药物治疗，尤其OSAHS的治疗非常重要，其对于血压的控制起着“相辅相成”的作用。
通过余教授的培训与示教，大家纷纷表示第一次听懂专家讲课，还记下了很多东西，收获非常大，希望以后像余教授这样的专家能多一些。
左起余振球、韦国芳、方波、任登智开展教学
活医院院长助理、心内科主任韦国芳这样说到，她自己曾经参加了余教授在黔西南州高血压诊疗中心的主任培训班，当时启发非常大，收获颇多。医院后就按照省高血压诊疗中心余教授的要求，完成了晴隆县14个乡镇卫生院的高血压诊疗的培训工作。但通过余教授本次亲自到我县举办培训，仍发现了很多问题，今后我会努力向余教授学习，进一步加强高血压诊疗推进工作。最后真的希望余教授能再次莅临指导！
贵州省高血压诊疗中心第七批短期进修学习班学员
医院内科医生
罗倩
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